What is the etiology, clinical presentation, diagnosis, and treatment of burns in pediatric patients, including fluid management and pharmacological interventions?

Quemaduras en Pediatría: Resumen Integral

Etiología

Los líquidos calientes son la causa más común de quemaduras en niños, con una incidencia cuatro veces mayor que en adultos, representando aproximadamente el 25% de todas las hospitalizaciones pediátricas. 1

• Las quemaduras térmicas por líquidos calientes (escaldaduras) son el mecanismo predominante en población pediátrica 1, 2
• Otras causas incluyen: contacto directo con superficies calientes, fuego, quemaduras eléctricas y químicas 1, 2
• Trampa clínica importante: Siempre evaluar la posibilidad de lesión no accidental en quemaduras pediátricas, especialmente con patrones de distribución sospechosos o historias inconsistentes 3

Cuadro Clínico y Clasificación

Las quemaduras se clasifican por profundidad (superficial, espesor parcial, espesor completo) y por superficie corporal total quemada (TBSA), siendo estos parámetros críticos para determinar la estrategia de manejo. 4

Criterios de Severidad en Niños

Una quemadura es considerada grave en pediatría si cumple CUALQUIERA de los siguientes criterios: 1, 2

• TBSA > 10% 1, 2
• Quemaduras profundas > 5% 1, 2
• Lactantes < 1 año de edad (independientemente del TBSA) 1, 5
• Lesión por inhalación de humo 1, 2
• Quemaduras profundas en áreas funcionales críticas: cara, manos, pies, periné, líneas de flexión 1, 2
• Quemaduras circulares 1, 2
• Quemaduras eléctricas o químicas 1, 2
• Comorbilidades graves 1, 5

Presentación Clínica por Profundidad

• Superficiales: Eritema, dolor, sin formación de ampollas 4
• Espesor parcial: Ampollas, dolor intenso, base húmeda y rosada 4
• Espesor completo: Apariencia blanca/carbonizada, indolora por destrucción de terminaciones nerviosas, requiere injerto 4

Diagnóstico y Evaluación

Evaluación Inicial Inmediata

Utilizar la tabla de Lund-Browder, NO la regla de los nueves, para medir el TBSA en niños, ya que la regla de los nueves sobreestima significativamente el TBSA en 70-94% de los casos, llevando a sobreadministración de líquidos. 4, 5

• La tabla de Lund-Browder es el estándar de oro, con versión pediátrica específica que considera las proporciones corporales cambiantes en niños 4, 5
• Para evaluación rápida en campo: usar la palma del paciente (mano abierta = 1% TBSA) 4, 2
• Herramientas digitales como aplicaciones de smartphone (E-Burn) facilitan la evaluación precisa 4
• Reevaluar el TBSA durante el manejo inicial para prevenir sobre o subtriaje 4

Hallazgos Diagnósticos Críticos

Evaluación de lesión por inhalación (aumenta significativamente la mortalidad): 4

• Quemaduras circumorales 4
• Quemaduras orofaríngeas 4
• Esputo carbonáceo 4
• Cambios en la voz, estridor, disnea laríngea 2

Criterios de intubación en niños con quemaduras faciales/cuello: 2

• Quemadura circular profunda del cuello Y/O 2
• Síntomas de obstrucción de vía aérea (cambio de voz, estridor, disnea laríngea) Y/O 2
• Quemaduras muy extensas (TBSA ≥40%) 2

Monitoreo de Complicaciones

Síndrome compartimental: 2

• Extremidades azules, púrpuras o pálidas indicando mala perfusión 2
• Presión aumentada con quemaduras circulares 2
• Puede requerir escarotomía de emergencia 2

Signos de infección: 2, 6

• Dolor aumentado, eritema extendiéndose más allá de los márgenes de la quemadura 2
• Edema o descarga purulenta 2
• La infección es la causa más común de morbilidad y muerte en pacientes pediátricos quemados 6

Tratamiento

Manejo Inmediato de Primeros Auxilios

El enfriamiento de la quemadura es la intervención crítica inicial: aplicar agua corriente limpia durante 5-20 minutos para limitar el daño tisular y reducir el dolor. 2

• Precaución: Monitorear estrechamente la hipotermia durante el enfriamiento, especialmente con quemaduras extensas, ya que los niños tienen mayor relación superficie corporal/peso 2

Esquema de Reanimación con Líquidos

Para quemaduras >10% TBSA, administrar 20 mL/kg de cristaloide balanceado (Ringer Lactato o solución de Hartmann) dentro de la primera hora. 1, 2

Fórmula de Parkland Modificada para Niños

Los niños requieren mayor ingesta total de líquidos que los adultos (aproximadamente 6 mL/kg/%TBSA) debido a su mayor relación superficie corporal/peso: 1, 2

1. Calcular requerimiento basal diario usando la regla 4-2-1 de Holliday-Segar: 1, 2

   • 4 mL/kg/hora para los primeros 10 kg
   • 2 mL/kg/hora para los siguientes 10 kg
   • 1 mL/kg/hora para cada kg adicional

2. SUMAR el requerimiento calculado por la fórmula de Parkland modificada (3-4 mL/kg/%TBSA) 1, 2

3. Administrar la mitad del volumen calculado de 24 horas en las primeras 8 horas post-quemadura, el resto en las siguientes 16 horas 4

Ajuste de la Reanimación

Ajustar la tasa de infusión de líquidos continuamente basándose en el gasto urinario, con objetivo de 0.5-1 mL/kg/hora. 1

• El gasto urinario horario es el parámetro primario para ajuste de líquidos 1
• Monitorear concentración de lactato arterial para evaluar adecuación de la reanimación 4
• Usar monitoreo hemodinámico avanzado (ecocardiografía, monitoreo de gasto cardíaco) en pacientes con oliguria persistente o inestabilidad hemodinámica 1, 4

Uso de Albúmina en Pediatría

Para niños con TBSA >30%, iniciar albúmina humana al 5% entre 8-12 horas post-quemadura para reducir volúmenes de cristaloides y prevenir "fluid creep". 1, 4, 2

• Mantener niveles séricos de albúmina >30 g/L con dosis de 1-2 g/kg/día 1, 4
• La administración temprana (8-12 horas) reduce la administración de cristaloides, la incidencia de fluid creep y la estancia hospitalaria 1, 2
• La albúmina reduce el síndrome compartimental abdominal de 15.4% a 2.8% (P<0.05) 1, 4
• Contraindicación absoluta: Almidones de hidroxietilo (HES) están contraindicados en quemaduras graves 4

Manejo del Dolor

El dolor por quemaduras es intenso y difícil de controlar, requiriendo analgesia multimodal agresiva: usar opioides intravenosos titulados o ketamina para dolor severo. 2, 7

• La ketamina es particularmente efectiva y puede limitar el consumo de morfina 2
• Iniciar analgesia inmediatamente, no esperar a completar la evaluación 2, 7

Manejo de Intoxicación por CO

Para cualquier niño con sospecha de intoxicación por CO: administrar inmediatamente oxígeno al 100% desde la etapa de primeros auxilios. 2

Escarotomía

Realizar escarotomía inmediatamente si quemaduras circulares profundas causan síndrome compartimental que compromete la circulación o respiración, idealmente en un centro de quemados por un proveedor experimentado. 4, 2

• Nunca retrasar la escarotomía cuando está indicada, ya que el tiempo inadecuado se asocia con mayor morbilidad 4
• Debe realizarse dentro de las 48 horas si se desarrolla compromiso circulatorio 4

Criterios de Transferencia a Centro Especializado

Referencia inmediata obligatoria: 2

• Todas las quemaduras que cumplan criterios de severidad listados arriba 1, 2
• Quemaduras de manos con profundidad parcial o completa (prevenir discapacidad funcional permanente) 2
• Quemaduras que involucren cara u ojos independientemente del TBSA 2
• Admitir directamente al centro de quemados, evitando paradas intermedias 4, 5

Trampas Comunes a Evitar

"Fluid creep" (administración excesiva de líquidos): 4

• Puede llevar a complicaciones incluyendo síndrome compartimental 4
• Usar la tabla de Lund-Browder, NO la regla de los nueves 4, 5

No usar solución salina normal (0.9% NaCl) como líquido primario de reanimación: 4

• Se asocia con mayor riesgo de acidosis metabólica hiperclorémica y lesión renal aguda 4

No subestimar requerimientos de líquidos en quemaduras eléctricas: 4

• Causan daño tisular más profundo de lo aparente en la superficie 4

No retrasar la referencia a centro de quemados intentando "estabilizar" pacientes con quemaduras extensas: 5

• El subtriaje aumenta morbilidad y mortalidad 5
• La admisión directa a centros de quemados mejora supervivencia y resultados funcionales 5