What is the best approach to managing a patient with nephritis?

Manejo de la Nefritis

Para nefritis lúpica, el tratamiento inicial debe incluir micofenolato de mofetilo (MMF) 2-3 g/día o ciclofosfamida intravenosa en dosis bajas (500 mg cada 2 semanas por 6 dosis) combinado con glucocorticoides, seguido de terapia de mantenimiento con MMF 1-2 g/día o azatioprina por al menos 3-5 años. 1

Evaluación Diagnóstica Inicial

• La biopsia renal está indicada para todos los pacientes con evidencia clínica de nefritis lúpica activa, especialmente en la primera presentación, y debe ser evaluada por un nefropatólogo con experiencia en nefritis lúpica 2
• Se debe utilizar la clasificación ISN/RPS (International Society of Nephrology/Renal Pathology Society) para determinar la clase histológica y guiar las decisiones terapéuticas 2
• Los pacientes requieren comanejo por nefrólogos y reumatólogos con experiencia en lupus desde el momento de la sospecha clínica 2

Tratamiento de Inducción por Clase Histológica

Clase III o IV (±V)

• Primera línea: MMF (dosis objetivo 2-3 g/día) o ciclofosfamida IV en dosis bajas (500 mg cada 2 semanas por 6 dosis), ambos combinados con glucocorticoides 1, 3
• Alternativa: Combinación de MMF (1-2 g/día) con inhibidor de calcineurina (especialmente tacrolimus), particularmente en pacientes con proteinuria en rango nefrótico 1, 4
• Para pacientes con alto riesgo de falla renal (TFG reducida, presencia histológica de crescentes o necrosis fibrinoide), se puede considerar ciclofosfamida IV en dosis altas (0.5-0.75 g/m² mensual por 6 meses) 1

Clase V Pura

• Primera línea: MMF (dosis objetivo 2-3 g/día) combinado con glucocorticoides debido a la mejor relación eficacia/toxicidad 1, 4
• Alternativas: Ciclofosfamida IV o inhibidores de calcineurina (especialmente tacrolimus) en monoterapia o combinados con MMF, particularmente en proteinuria en rango nefrótico 1

Régimen de Glucocorticoides

• Iniciar con pulsos IV de metilprednisolona (dosis total 500-2500 mg según severidad), seguido de prednisona oral 0.3-0.5 mg/kg/día por hasta 4 semanas 1, 3
• Reducir gradualmente a ≤7.5 mg/día entre 3-6 meses para minimizar la dosis acumulativa 1, 3
• Para clase V pura: prednisona 20 mg/día, reduciendo a ≤5 mg/día en 3 meses 1

Terapia de Mantenimiento

• Después de lograr mejoría con tratamiento inicial, continuar con MMF 1-2 g/día (especialmente si se usó en inducción) o azatioprina 2 mg/kg/día (preferida si se contempla embarazo) 1, 4
• Combinar con prednisona en dosis bajas (2.5-5 mg/día) según necesidad para controlar actividad de la enfermedad 1, 4
• Mantener por al menos 3-5 años en respuesta clínica completa 1, 4

Tratamientos Adyuvantes Obligatorios

• Hidroxicloroquina: Debe coadministrarse en todos los pacientes a dosis que no exceda 5 mg/kg/día, ajustada por TFG 1, 4, 2, 3
• IECA o ARA-II: Indicados para todos los pacientes con UPCR >500 mg/g o hipertensión arterial 1, 4, 3
• Estatinas: Recomendadas según niveles de lípidos y riesgo cardiovascular estimado a 10 años 1
• Protección ósea: Suplementación con calcio/vitamina D y/o agentes antirresortivos 1

Metas de Tratamiento

• A los 3 meses: Reducción de al menos 25% en proteinuria 1, 2, 3
• A los 6 meses: Reducción de al menos 50% en proteinuria a niveles subnefróticos con función renal estable 1, 2, 3
• A los 12 meses: UPCR objetivo <500-700 mg/g (respuesta clínica completa) con preservación o mejoría de la función renal 1, 2, 3
• Los pacientes con proteinuria en rango nefrótico al inicio pueden requerir 6-12 meses adicionales para alcanzar respuesta completa 1

Monitoreo

• Primeros 2-4 meses: Visitas cada 2-4 semanas después del diagnóstico o recaída 1, 2, 3
• En cada visita: Peso corporal, presión arterial, TFGe, albúmina sérica, proteinuria (UPCR o recolección de 24 horas), recuento de eritrocitos urinarios o sedimento, biometría hemática completa 1, 2, 3
• Evaluar creatinina sérica, C3, C4 y anticuerpos anti-dsDNA regularmente 2, 3

Manejo de Enfermedad Refractaria

• Si no hay mejoría después de 3-4 meses o falla en alcanzar respuesta parcial a los 6-12 meses, evaluar exhaustivamente causas posibles incluyendo adherencia al tratamiento y monitoreo terapéutico de fármacos 1, 3
• Opciones: Cambiar a una de las terapias iniciales alternativas mencionadas, o administrar rituximab (1000 mg en días 0 y 14) 1, 3
• Para clase V pura refractaria, considerar continuar, cambiar o agregar inhibidores de calcineurina (especialmente tacrolimus) a la dosis efectiva más baja, considerando riesgos de nefrotoxicidad 1

Consideraciones Especiales

Embarazo

• El embarazo puede planearse en pacientes estables con nefritis lúpica inactiva, idealmente con UPCR <500 mg/g durante los 6 meses previos y TFG >50 mL/min 1, 2
• Continuar medicamentos compatibles como hidroxicloroquina, prednisona, azatioprina y/o inhibidores de calcineurina (especialmente tacrolimus) durante embarazo y lactancia 1, 2
• Suspender MMF 3-6 meses antes de la concepción planeada 1
• Administrar ácido acetilsalicílico durante el embarazo para reducir riesgo de preeclampsia 1

Nefritis Intersticial Aguda (Contexto No Lúpico)

• Para nefritis intersticial aguda inducida por fármacos o infecciones, el pilar del tratamiento es la identificación temprana, suspensión del agente causal y tratamiento de la infección subyacente 1, 5, 6, 7
• Los corticosteroides (prednisolona 0.5-1 mg/kg) pueden proporcionar beneficio en términos de mejoría clínica y recuperación de función renal, especialmente si se inician tempranamente 1, 5, 6, 7
• La biopsia renal permanece como el estándar de oro para diagnóstico, aunque puede no requerirse en casos leves o cuando hay mejoría rápida tras remover el agente causal 6

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar la referencia a especialistas mientras se esperan resultados de biopsia—tanto nefrología como reumatología deben involucrarse desde la sospecha clínica 2
• Evitar manejo por una sola especialidad—ambas especialidades proporcionan experiencia complementaria que mejora resultados a largo plazo 2
• No cambiar terapia prematuramente en pacientes con proteinuria en rango nefrótico al inicio si la proteinuria está mejorando 1
• Considerar biopsia renal repetida en casos seleccionados de empeoramiento de variables renales, falta de respuesta al tratamiento, o recaída para demostrar posible transición de clase histológica 1