Herpes Resistente a Aciclovir
Tratamiento de Primera Línea
Para herpes resistente a aciclovir, foscarnet intravenoso 40 mg/kg cada 8 horas hasta la resolución clínica es el tratamiento de elección. 1, 2
Fundamento de la Recomendación
- Todas las cepas resistentes a aciclovir son también resistentes a valaciclovir, y la mayoría son resistentes a famciclovir, por lo que estos medicamentos no son alternativas viables 1, 2
- Foscarnet está aprobado por la FDA específicamente para infecciones mucocutáneas por HSV resistentes a aciclovir en pacientes inmunocomprometidos 3
- La eficacia clínica de foscarnet está bien documentada, con curación de lesiones en 10-30 días en estudios controlados 3
Algoritmo de Tratamiento
Paso 1: Confirmar Resistencia
- Sospechar resistencia cuando las lesiones persisten a pesar del tratamiento con aciclovir, especialmente en pacientes inmunocomprometidos 1
- Obtener cultivos virales y estudios de susceptibilidad a aciclovir si están disponibles 4
- La tasa de resistencia es aproximadamente 7% en pacientes inmunocomprometidos versus <0.5% en inmunocompetentes 5, 6
Paso 2: Evaluar Severidad y Accesibilidad de las Lesiones
Para lesiones leves y accesibles:
- Cidofovir gel tópico 1% aplicado una vez al día por 5 días consecutivos puede ser efectivo 1, 2
- Esta opción es particularmente útil para pacientes con enfermedad leve que no pueden tolerar foscarnet sistémico 2
Para lesiones severas, inaccesibles o refractarias:
- Foscarnet IV 40 mg/kg cada 8 horas hasta resolución clínica completa 1, 2, 4
- Dosis alternativa: 60 mg/kg cada 12 horas 4
- Continuar tratamiento hasta que todas las lesiones hayan sanado completamente 1
Paso 3: Manejo en Consulta con Especialista
- Todos los casos de herpes resistente a aciclovir deben manejarse en consulta con un experto en enfermedades infecciosas 1
Consideraciones Especiales por Población
Pacientes Inmunocomprometidos
- Tienen mayor riesgo de desarrollar resistencia (7% vs <0.5% en inmunocompetentes) 5, 6
- Pueden requerir dosis más altas o duraciones más prolongadas de tratamiento 5
- Monitoreo estrecho para diseminación y complicaciones viscerales es esencial 5
- Considerar reducción temporal de terapia inmunosupresora si es aplicable 7
Pacientes con VIH
- Episodios prolongados y/o severos de herpes genital o perianal son relativamente comunes 1
- Aciclovir 5 mg/kg IV cada 8 horas puede ser necesario para casos severos antes de considerar resistencia 1
- Si las lesiones persisten con tratamiento de aciclovir, la resistencia debe sospecharse fuertemente 1
Pacientes Embarazadas
- Datos limitados sobre el uso de foscarnet durante el embarazo 2
- Las decisiones de tratamiento requieren consideración cuidadosa de riesgos y beneficios 2
- Consulta con especialistas en medicina materno-fetal es esencial 2
Monitoreo Durante Tratamiento con Foscarnet
Efectos Adversos Importantes
- Nefrotoxicidad: monitoreo estrecho de función renal es obligatorio 2
- Alteraciones electrolíticas: vigilar hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipocalemia 7
- Puede requerir hospitalización para casos severos 2
Ajustes de Dosis
- Ajustar dosis según función renal 5
- En pacientes con insuficiencia renal, se requiere reducción de dosis 7
Opciones de Tercera Línea (Si Foscarnet Falla)
- Cidofovir IV puede considerarse si foscarnet no logra resolución clínica 4
- Trifluridina tópica (como solución oftálmica) aplicada 3-4 veces al día para lesiones accesibles 4
- Vidarabina está reservada para situaciones donde todas las demás terapias han fallado 4
Prevención de Recurrencias
- Una vez que las lesiones se resuelven, iniciar terapia supresiva con aciclovir oral en dosis altas (800 mg cinco veces al día) o foscarnet IV 4
- Si las lesiones recurren en la misma localización, iniciar tratamiento inmediatamente 4
- Si las lesiones ocurren en una localización diferente, iniciar con dosis estándar de aciclovir oral y seguir el protocolo si hay falla clínica 4
Errores Comunes a Evitar
- No intentar valaciclovir o famciclovir como alternativas, ya que la resistencia cruzada es prácticamente universal 1, 2
- No retrasar el inicio de foscarnet mientras se esperan resultados de susceptibilidad si hay sospecha clínica fuerte de resistencia 1
- No subestimar la importancia del monitoreo de función renal y electrolitos durante terapia con foscarnet 7, 2
- No descontinuar foscarnet prematuramente; continuar hasta resolución clínica completa 1, 2
Educación del Paciente
- Aconsejar abstinencia de actividad sexual mientras las lesiones estén presentes 2
- Educar sobre la historia natural del herpes genital, incluyendo el potencial de episodios recurrentes 2
- Informar a las parejas sobre la infección y los riesgos potenciales 2
- El seguimiento regular es esencial para evaluar respuesta al tratamiento y manejar efectos adversos 2