What does PRES (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) on a CT scan indicate in a patient, possibly with a history of hypertension, kidney disease, or on medications such as immunosuppressants or chemotherapy?

PRES pada CT Scan: Interpretasi dan Signifikansi Klinis

Temuan Pencitraan Utama

PRES (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) pada CT scan menunjukkan hipodensitas bilateral pada substansia alba di region oksipital posterior, namun CT scan memiliki keterbatasan signifikan dan dapat tampak normal pada fase awal PRES. 1, 2

Karakteristik CT Scan pada PRES

• CT scan menunjukkan area hipodensitas bilateral pada substansia alba di region oksipital dan parietal posterior, mencerminkan edema vasogenik 2
• Keterbatasan kritis: 37% pasien dengan PRES yang terkonfirmasi MRI memiliki CT scan yang normal pada waktu bersamaan, menunjukkan sensitivitas CT yang rendah 3
• CT memiliki resolusi kontras jaringan yang rendah yang mencegah deteksi edema substansia alba yang halus, terutama pada fase awal PRES 1
• CT berguna terutama untuk menyingkirkan perdarahan intrakranial sebagai diagnosis alternatif 4

Signifikansi Klinis PRES

Presentasi Klinis yang Harus Diwaspadai

• PRES ditandai dengan defisit neurologis akut termasuk penurunan kesadaran (71%), kejang (58%), gangguan visual, dan nyeri kepala (48%) 5, 3
• Pasien dapat mengalami somnolen, letargi, kejang tonik-klonik, dan kebutaan kortikal yang dapat berkembang menjadi kehilangan kesadaran 4
• Lesi neurologis fokal jarang terjadi pada PRES dan harus meningkatkan kecurigaan terhadap perdarahan intrakranial atau stroke iskemik 4

Kondisi Pemicu yang Umum

• Hipertensi ensefalopati adalah etiologi paling umum, terjadi ketika tekanan darah sangat tinggi dan autoregulasi serebral gagal mencegah peningkatan tekanan intrakranial 4, 2
• Pemicu lain meliputi: preeklampsia/eklampsia, gangguan ginjal, terapi imunosupresan (terutama siklosporin), kemoterapi (termasuk bevacizumab), transplantasi organ, dan penyakit autoimun 5, 6, 3
• Penting: PRES dapat terjadi tanpa hipertensi, terutama pada pasien dengan penyakit ginjal atau yang menerima agen kemoterapi 2, 7

Rekomendasi Pencitraan yang Optimal

MRI sebagai Gold Standard

Jika CT scan menunjukkan kecurigaan PRES atau bahkan normal namun gejala klinis mendukung, MRI harus segera dilakukan karena merupakan modalitas diagnostik pilihan. 5, 1

• MRI menunjukkan hiperintensitas pada sekuens T2-weighted dan FLAIR di region parietal-oksipital bilateral, terutama mempengaruhi substansia alba 5, 1
• MRI dengan sekuens FLAIR lebih sensitif dalam mendeteksi lesi khas PRES dibandingkan CT 4, 1
• Protokol MRI optimal harus mencakup: T2-weighted, FLAIR, DWI dengan ADC maps, dan T2* GRE atau SWI untuk mendeteksi mikroperdarahan 1

Kapan CT Masih Berguna

• CT tanpa kontras tetap berguna di setting emergensi untuk menyingkirkan perdarahan intrakranial, terutama jika MRI tidak tersegera tersedia 4
• CT dapat mendeteksi perdarahan subaraknoid yang kadang menyertai PRES, meskipun ini merupakan komplikasi yang jarang 6, 2

Manajemen Berdasarkan Temuan CT

Langkah 1: Identifikasi dan Hentikan Agen Penyebab

• Segera hentikan agen pencetus seperti terapi antikanker, imunosupresan, atau obat vasoaktif untuk mencegah cedera endotel lebih lanjut 5
• Evaluasi riwayat penggunaan obat, terutama siklosporin, kemoterapi, steroid, NSAID, dan simpatomimetik 4

Langkah 2: Kontrol Tekanan Darah yang Ketat

• Implementasikan kontrol tekanan darah yang sangat ketat sebagai landasan manajemen, dengan target penurunan bertahap untuk menghindari hipoperfusi serebral 5
• Laju peningkatan tekanan darah lebih penting daripada nilai absolut dalam perkembangan PRES 4
• Monitor tekanan darah secara berulang selama fase akut 5

Langkah 3: Manajemen Kejang

• Berikan terapi antiepilepsi untuk pasien yang mengalami kejang, pertimbangkan antikonvulsan profilaksis pada pasien risiko tinggi 5
• Lorazepam 0.05 mg/kg (maksimal 1 mg per dosis) IV setiap 8 jam dapat digunakan untuk terapi simptomatik kejang akut 5

Langkah 4: Perawatan Suportif

• Tinggikan kepala tempat tidur 30 derajat untuk mengurangi tekanan intrakranial 5
• Koreksi ketidakseimbangan elektrolit dan monitor fungsi ginjal 5
• Implementasikan precaution aspirasi dan hidrasi intravena untuk pasien dengan penurunan kesadaran 5

Prognosis dan Pitfall yang Harus Dihindari

Prognosis

• Remisi spontan lengkap terjadi pada sebagian besar kasus tanpa sekuele, dengan 84% pasien kembali ke baseline neurologis dalam median 7.5 hari (rentang 1-167 hari) 3
• Deteksi dini dan manajemen adalah kunci untuk pemulihan cepat dan outcome yang baik 5

Pitfall Kritis

• Jangan menganggap CT scan normal menyingkirkan PRES - MRI harus dilakukan jika kecurigaan klinis tinggi 1, 3
• Jangan gagal mengidentifikasi dan menghentikan agen pencetus, karena dapat menyebabkan penyakit berkepanjangan 5
• Jangan melewatkan kondisi penyerta seperti sepsis atau gangguan metabolik yang dapat mempersulit manajemen 5
• Jangan menunda MRI sambil mengejar workup metabolik atau genetik - lesi struktural yang memerlukan intervensi mendesak harus disingkirkan terlebih dahulu 8