Cuadro Clínico de Nefritis Intersticial
La nefritis intersticial aguda (NIA) típicamente se presenta con lesión renal aguda no oligúrica caracterizada por incrementos modestos pero graduales de creatinina sérica, frecuentemente sin síntomas clásicos, y la mayoría de los pacientes cursan asintomáticos. 1
Presentación Clínica Principal
La azotemia progresiva lenta con elevación de creatinina a 1.5-3× el valor basal o límite superior normal es la característica clínica clave. 1
Síntomas Cuando Están Presentes
Los siguientes síntomas pueden ocurrir pero NO son universales y no deben esperarse para el diagnóstico 1:
- Oliguria, hematuria, edema periférico y anorexia pueden presentarse ocasionalmente 2, 1
- Frecuencia urinaria, orina oscura y turbia 2
- Retención de líquidos (edema facial, abdominal y de extremidades) 2
- Aumento súbito de peso 2
- Dolor abdominal o pélvico 2
- Náusea o vómito 2
- Hipertensión arterial 2
- Cambios en el estado mental como somnolencia 2
Tríada Clásica: Poco Confiable
La fiebre, erupción cutánea y eosinofilia son POCO COMUNES y NO deben ser criterios para el diagnóstico. 1 Esta tríada clásica de NIA está presente en menos del 10% de los casos y no debe esperarse 3.
Epidemiología y Tiempo de Presentación
- La incidencia de disfunción renal inmuno-relacionada es del 2-7%, siendo más prevalente (5%) en pacientes que reciben terapia combinada anti-PD(L)1/anti-CTLA-4 2, 1
- El inicio mediano ocurre a los 3-4 meses después de iniciar terapia con inhibidores de punto de control inmunológico 2, 1
- Con inhibidores PD-1, el inicio típico es de 3-10 meses; con agentes anti-CTLA-4, el inicio es más temprano (2-3 meses) 2
- La mayoría de los pacientes tendrán un evento adverso inmuno-relacionado extra-renal concurrente 1
Hallazgos de Laboratorio
Uroanálisis
La piuria estéril (≥5 leucocitos/campo de alto poder) es un hallazgo de apoyo clave cuando se combina con elevación sostenida de creatinina ≥50% 2, 4, 5
Hallazgos Sanguíneos
- Eosinofilia periférica (≥500 células/mL) apoya el diagnóstico cuando está presente junto con otros hallazgos 2, 4
- Elevación de creatinina sérica: el parámetro más importante para monitoreo 2
Patología Renal (Cuando se Realiza Biopsia)
La nefritis intersticial aguda (NIA) se observa en 80-90% de los pacientes en estudios donde se evaluó biopsia renal 2
Otros hallazgos patológicos incluyen 2:
- Enfermedad glomerular en 8% (enfermedad de cambios mínimos, nefropatía membranosa, nefritis lúpica, glomerulonefritis pauci-inmune, nefropatía por IgA, glomeruloesclerosis focal y segmentaria)
- Lesión tubular aguda en 29%, frecuentemente en combinación con otras patologías
- Infiltrado linfocítico con neutrófilos y eosinófilos en el intersticio es un hallazgo característico 1
Factores de Riesgo
El uso concomitante de inhibidores de bomba de protones (IBP) y AINEs durante terapia con inhibidores de punto de control inmunológico aumenta significativamente el riesgo de NIA. 2, 1
La enfermedad renal crónica preexistente NO predispone a disfunción renal inmuno-relacionada. 2, 1
Evaluación Diagnóstica Inicial
Exclusiones Obligatorias Antes del Diagnóstico
Deben excluirse las siguientes causas alternativas 2, 4, 5, 1:
- Hipovolemia y deshidratación 2, 5, 1
- Obstrucción del tracto urinario 2, 5, 1
- Exposición reciente a contraste intravenoso (últimas 48-72 horas) 2, 4, 5, 1
- Infección del tracto urinario (realizar urocultivo) 2, 4, 5
- Necrosis tubular aguda inducida por medicamentos 1
- Hipotensión o emergencia hipertensiva 1
Revisión Sistemática de Medicamentos
Revisar TODOS los medicamentos—prescritos, de venta libre, herbales y vitaminas—ya que el agente causal debe identificarse y descontinuarse. 2, 4
Monitoreo de Creatinina
- Monitorear creatinina sérica antes de cada dosis de terapia con inhibidores de punto de control 2
- Para elevaciones nuevas de creatinina, monitorear semanalmente (grado 1) o cada 2-3 días (grado 2) 2, 4
Consideraciones Especiales
La toxicidad renal por inhibidores de punto de control inmunológico es usualmente asintomática, aunque ocasionalmente se reportan oliguria, hematuria, edema periférico y anorexia 2
No existen características consistentes de NIA inmuno-relacionada que diferencien su presentación de otras causas de lesión renal. 2