What medications can cause acute tubular necrosis or interstitial nephritis, especially in patients with pre-existing kidney disease, diabetes, or hypertension?

Fármacos que Causan Necrosis Tubular Aguda o Nefritis Intersticial

Los antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), inhibidores de bomba de protones, y agentes quimioterapéuticos son las causas más frecuentes de lesión renal aguda inducida por fármacos, manifestándose principalmente como necrosis tubular aguda o nefritis intersticial aguda.

Fármacos que Causan Necrosis Tubular Aguda

Antibióticos Aminoglucósidos

• Los aminoglucósidos son responsables de aproximadamente la mitad de los casos de insuficiencia renal inducida por fármacos 1, 2
• Típicamente se desarrolla insuficiencia renal no oligúrica después de 10 días del inicio del tratamiento 2
• La toxicidad aumenta significativamente cuando se combinan con otros fármacos nefrotóxicos 2
• El mecanismo es por toxicidad tubular directa debido a su excreción a través de los túbulos proximales 3

Agentes de Radiocontraste

• La nefrotoxicidad depende en gran medida de la función renal preexistente: desde 0.6% en pacientes con función renal normal hasta 100% en pacientes con creatinina sérica superior a 400 μmol/L 2
• Causan vasoconstricción renal y lesión tubular directa 3

Anfotericina B

• El 80% de los pacientes tratados desarrollan insuficiencia renal, porcentaje que aumenta cuando la dosis acumulativa excede 5g 2
• La carga de sodio puede prevenir parcialmente el alto porcentaje de nefrotoxicidad 2
• Produce necrosis tubular aguda por toxicidad directa 1

Agentes Quimioterapéuticos

Cisplatino:

• Causa lesión tubular aguda y necrosis tubular aguda con interferencia en la replicación del ADN 3
• Produce lesión renal aguda, tubulopatía proximal, síndrome de Fanconi, diabetes insípida nefrogénica, y pérdida de sodio y magnesio 3

Ifosfamida:

• Agente alquilante que inhibe la síntesis de ADN causando necrosis tubular aguda 3
• Efectos clínicos similares al cisplatino incluyendo tubulopatía proximal 3

Pemetrexed:

• Agente antifolato que causa lesión tubular aguda y necrosis 3

Metotrexato:

• Produce nefropatía cristalina y lesión tubular aguda 3

Bifosfonatos (Pamidronato, Ácido Zoledrónico):

• Causan lesión tubular aguda y necrosis tubular aguda 3
• El ácido zoledrónico tiene inhibición potente de FPPS 3

Inhibidores de Tirosina Quinasa (Sunitinib, Sorafenib, Pazopanib):

• Producen lesión tubular aguda además de microangiopatía trombótica 3

Inhibidores de BRAF y ALK:

• Causan lesión tubular aguda con trastornos electrolíticos 3

Ciclosporina

• La nefrotoxicidad es dosis-dependiente y generalmente reversible 1, 2
• Causa vasoconstricción de la arteriola aferente, probablemente mediada por el sistema simpático 2
• Puede resultar en fibrosis intersticial e insuficiencia renal crónica con uso prolongado 1, 2

Fármacos que Causan Nefritis Intersticial Aguda

Antibióticos

• Son la clase de medicamentos más implicada en nefritis intersticial inducida por fármacos 4, 5
• Las penicilinas son particularmente frecuentes como causa 1
• Los β-lactámicos pueden causar nefritis intersticial 3
• La reacción es típicamente idiosincrásica por hipersensibilidad retardada tipo IV 4, 5

Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs)

• Causan nefritis intersticial aguda y también pueden producir necrosis tubular aguda 1, 4, 5
• La aspirina puede causar reacción idiosincrásica produciendo nefritis tubulointersticial, aunque es rara a dosis bajas de 75 mg 3
• El riesgo aumenta cuando se combinan con otros AINEs y analgésicos 3
• Producen vasoconstricción renal por efectos sobre las prostaglandinas 3
• El naproxeno puede causar nefritis intersticial, glomerulonefritis, necrosis papilar renal, y enfermedad renal 6

Inhibidores de Bomba de Protones

• Son la segunda clase más común después de los antibióticos 4, 5
• Representan una causa creciente de nefritis intersticial aguda 5

Diuréticos

• Causan nefritis intersticial aguda por mecanismo inmunológico 1
• Los antagonistas de aldosterona aumentan el riesgo de deshidratación e hipoperfusión 3

Otros Fármacos Importantes

Alopurinol:

• Causa frecuente de nefritis intersticial aguda 1, 5

Sulfonamidas:

• Producen nefritis intersticial aguda 1

Cimetidina y Antagonistas H2:

• Causan nefritis intersticial 1, 5

Fenitoína y Anticonvulsivantes:

• Conocidos causantes de nefritis intersticial 5

5-Aminosalicilatos:

• Tercera causa más común después de antibióticos e inhibidores de bomba de protones 5

Inmunoterapia Oncológica:

• Los inhibidores de CTLA-4 causan nefritis tubulointersticial y glomerulonefritis tipo lupus 3
• Los inhibidores de PD-1 producen nefritis tubulointersticial 3

Consideraciones Especiales en Pacientes de Alto Riesgo

Factores de Riesgo para Lesión Renal Inducida por Fármacos

• Enfermedad renal crónica preexistente 3
• Diabetes mellitus 3
• Hipertensión 3
• Edad avanzada 7
• Historia previa de lesión renal aguda 3
• Uso de múltiples fármacos nefrotóxicos simultáneamente 3, 2
• Depleción de volumen o hipotensión 1

Fármacos que Alteran la Hemodinámica Renal

Inhibidores de la ECA y Bloqueadores de Receptores de Angiotensina (ARA-II):

• Pueden reducir el volumen intravascular, el flujo sanguíneo renal y/o la filtración glomerular 3
• Un aumento de hasta 20% en la creatinina sérica se considera generalmente aceptable 3
• La combinación con otros medicamentos de alto riesgo y enfermedad renal preexistente puede causar deterioro renal 3
• Aumentan el riesgo de hiperpotasemia, especialmente cuando se combinan con antagonistas de aldosterona 3

Inhibidores de SGLT2:

• A pesar de las preocupaciones sobre depleción de volumen, la evidencia de ensayos clínicos y estudios observacionales sugiere que no aumentan significativamente la lesión renal aguda 3

Manifestaciones Clínicas

Nefritis Intersticial Aguda

• Los síntomas son inespecíficos y variables, requiriendo biopsia renal para diagnóstico definitivo 4, 5
• La tríada clásica de fiebre, erupción cutánea y eosinofilia rara vez está presente 4
• La mayoría de los pacientes presentan síntomas leves incluyendo malestar, náuseas y vómitos 4
• Lesión renal aguda no oligúrica es la principal manifestación renal 4
• Proteinuria tubular no nefrótica usualmente presente 4

Necrosis Tubular Aguda

• Típicamente se presenta como aumento rápido de creatinina sérica y disminución de la tasa de filtración glomerular 3
• Puede ser oligúrica o no oligúrica dependiendo del agente causal 2

Manejo y Prevención

Estrategias de Prevención

• Evitar fármacos nefrotóxicos en pacientes con depleción de volumen o hipotensión con enfermedad renal preexistente 1
• Evitar uso de múltiples fármacos nefrotóxicos simultáneamente 2
• Minimizar la exposición a nefrotoxinas como AINEs y medios de contraste yodados en pacientes con TFG <60 mL/min/1.73 m² 3
• Verificar la dosificación apropiada de medicamentos en pacientes con función renal reducida 3

Tratamiento

Para Nefritis Intersticial Aguda:

• La suspensión del fármaco causante es la piedra angular del tratamiento 4, 5
• Cuando no hay evidencia de recuperación de la función renal después de 5-7 días desde la interrupción del fármaco sospechoso, varios estudios apoyan el tratamiento con esteroides, especialmente cuando se inician rápidamente 4
• Los corticosteroides tempranos disminuyen los infiltrados inflamatorios del intersticio renal, previniendo el riesgo de fibrosis subsecuente 4
• El reconocimiento rápido y la cesación del fármaco responsable son usualmente la única terapia necesaria 1

Para Necrosis Tubular Aguda:

• Suspensión del agente causal 7
• Medidas de soporte renal 7
• La recuperación generalmente ocurre después de la suspensión del fármaco en la mayoría de los casos 2

Monitoreo en Pacientes de Alto Riesgo

• La albuminuria y la TFG estimada deben monitorearse regularmente 3
• El potasio sérico debe monitorearse en pacientes tratados con inhibidores de la ECA, ARA-II y diuréticos 3
• Reevaluación sistemática de la dosificación de fármacos cuando la TFG comienza a disminuir 3
• Vigilancia de concentraciones de fármacos cuando esté disponible 3

Advertencias Importantes

• La nefritis intersticial inducida por fármacos ocurre en 0.5%-3% de todas las biopsias renales y en 5%-27% de las biopsias realizadas por lesión renal aguda 5
• Los fármacos están implicados en 70%-90% de las nefritis intersticiales comprobadas por biopsia 5
• La incidencia de nefritis intersticial inducida por fármacos parece estar aumentando, particularmente en ancianos donde la biopsia renal está infrautilizada 5
• La identificación del agente causante puede complicarse por polifarmacia 5
• Como la suspensión rápida del fármaco puede mejorar el pronóstico, siempre debe considerarse la posibilidad de nefritis intersticial inducida por fármacos en un paciente con lesión renal aguda 5