Manejo del Daño Renal por Aciclovir
Suspensión Inmediata del Fármaco
La suspensión inmediata del aciclovir es la intervención más crítica ante la sospecha de nefrotoxicidad, ya que la función renal típicamente se recupera dentro de 24 horas a 1 semana tras la discontinuación del medicamento 1, 2, 3.
- La nefrotoxicidad por aciclovir se presenta en 5.1-10.5% de los pacientes tratados con aciclovir intravenoso, y hasta 12-48% en algunas series 4, 5.
- La recuperación de la función renal es generalmente completa y reversible tras suspender el fármaco, aunque puede requerir hasta 7 días 1, 3, 5.
Hidratación Agresiva
Debe iniciarse hidratación vigorosa con al menos 1.5 litros de agua diarios para prevenir la cristalización del aciclovir en los túbulos renales 6, 7.
- La cristaluria obstructiva reversible es el mecanismo principal de nefrotoxicidad, típicamente ocurriendo después de 4 días de terapia intravenosa 8.
- La hidratación adecuada debe mantenerse durante todo el tratamiento para reducir el riesgo de cristalización 9.
Monitoreo de la Función Renal
La creatinina sérica debe monitorearse al inicio del tratamiento y 1-2 veces por semana durante la terapia con aciclovir intravenoso a dosis altas 8.
- El monitoreo es especialmente crítico dentro de las primeras 48 horas de tratamiento, cuando puede desarrollarse insuficiencia renal aguda rápidamente progresiva 1, 2.
- La nefrotoxicidad puede ocurrir tardíamente en el curso del tratamiento, por lo que el monitoreo debe ser continuo 5.
Ajuste de Dosis Según Función Renal
Si es absolutamente necesario continuar el aciclovir (por ejemplo, en infecciones graves por virus herpes donde no hay alternativa), debe ajustarse la dosis según el aclaramiento de creatinina:
- CrCl >50 mL/min: Dosis estándar de 5-10 mg/kg IV cada 8 horas 7.
- CrCl 25-50 mL/min: Reducir a 5-10 mg/kg IV cada 12 horas 6, 7.
- CrCl 10-24 mL/min: Reducir a 5-10 mg/kg IV cada 24 horas 6, 7.
- CrCl <10 mL/min: Reducir a 2.5-5 mg/kg IV cada 24 horas 6, 7.
- Hemodiálisis: 2.5-5 mg/kg IV cada 24 horas, administrado post-diálisis 6, 7, 9.
Medidas de Administración Segura
El aciclovir intravenoso debe administrarse como infusión lenta durante al menos 1 hora, nunca como bolo rápido, para prevenir nefrotoxicidad 6, 7.
- Evitar la administración concomitante de otros agentes nefrotóxicos (aminoglucósidos, AINEs, medios de contraste) 10, 7, 9.
- Los pacientes con hipertensión tienen mayor riesgo de nefrotoxicidad (RR 2.77) y requieren vigilancia más estrecha 5.
Manejo de Complicaciones Específicas
Necrosis Tubular Aguda
- Puede presentarse sin cristaluria visible, manifestándose como insuficiencia renal rápidamente progresiva con cambios neurológicos concomitantes 2.
- El tratamiento es de soporte con hidratación y manejo conservador 2, 3.
Alteraciones Electrolíticas
- Monitorear potasio sérico, ya que puede desarrollarse hipokalemia severa (incluso con aciclovir oral) 4.
- Suplementar potasio oral e intravenoso hasta niveles >3.5 mEq/L 4.
Hemodiálisis
- Considerar hemodiálisis en casos de insuficiencia renal aguda con anuria hasta que se restaure la función renal 8.
- La hemodiálisis reduce las concentraciones plasmáticas de aciclovir en 60% durante un período de 6 horas 9.
Factores de Riesgo a Identificar
- Insuficiencia renal preexistente (requiere ajuste de dosis desde el inicio) 8, 9.
- Deshidratación al momento de iniciar el tratamiento 8, 1.
- Hipertensión (único factor predictivo independiente identificado) 5.
- Uso de dosis altas (>15 mg/kg) o administración rápida 1, 2.
- Ausencia de comorbilidades es protectora (RR 0.32) 5.