Prise en charge de la bilirubine élevée dans la pancréatite aiguë
Une bilirubine élevée dans le contexte d'une pancréatite aiguë indique fortement une étiologie biliaire et nécessite une échographie abdominale immédiate suivie d'une CPRE urgente si une cholangite, un ictère ou une dilatation du canal cholédoque sont présents. 1
Signification diagnostique de la bilirubine élevée
L'élévation précoce de la bilirubine sérique est un marqueur clé suggérant une étiologie lithiasique de la pancréatite aiguë 1. Cette élévation, particulièrement lorsqu'elle est associée à une augmentation des transaminases sériques, oriente fortement vers des calculs biliaires comme cause sous-jacente 1.
Points critiques à évaluer:
- Une bilirubine > 2 mg/dL augmente significativement la probabilité d'une pancréatite biliaire et doit déclencher une investigation immédiate 2
- Chez les patients de plus de 50 ans avec bilirubine élevée et perte de poids ≥ 10 lb, considérer un carcinome pancréatique sous-jacent 2
- Une phosphatase alcaline > 165 U/mL (même avec bilirubine normale) suggère également une obstruction biliaire 2
Algorithme d'investigation immédiate
Imagerie initiale (dans les premières heures)
Échographie abdominale en urgence pour détecter:
Si l'échographie initiale est négative, elle doit être répétée car les calculs peuvent être manqués initialement 1.
Indications pour CPRE urgente (< 24 heures)
CPRE urgente obligatoire si présence de: 1, 4, 3
- Cholangite (fièvre, douleur, ictère)
- Ictère clinique
- Canal cholédoque dilaté à l'imagerie
CPRE précoce (< 72 heures) si: 1, 3
- Pancréatite prédite sévère avec étiologie biliaire suspectée ou prouvée
- Obstruction biliaire persistante sans cholangite
- Bilirubine élevée persistante
Tous les patients subissant une CPRE précoce pour pancréatite biliaire sévère nécessitent une sphinctérotomie endoscopique, que des calculs soient trouvés ou non dans le canal biliaire. 1
Prise en charge selon la sévérité
Pancréatite légère avec bilirubine élevée
- Surveillance en service général avec monitoring de base (température, pouls, tension artérielle, diurèse) 1
- Pas d'antibiotiques prophylactiques 1, 3
- Pas de scanner systématique sauf détérioration clinique 1
- Cholécystectomie durant la même hospitalisation pour prévenir la récidive 1, 3
Pancréatite sévère avec bilirubine élevée
Admission en unité de soins intensifs ou de haute dépendance obligatoire avec: 1, 4
- Monitoring horaire complet (signes vitaux, saturation O₂, diurèse, température)
- Accès veineux périphérique et central
- Sonde urinaire et nasogastrique
- Support nutritionnel entéral précoce (voie nasogastrique ou nasojéjunale) 4, 3
Timing de la cholécystectomie
Pour pancréatite légère: Cholécystectomie laparoscopique durant la même hospitalisation, idéalement dès le 2ème jour si amélioration clinique 1, 3. Le délai ne doit pas excéder 2 semaines après la sortie pour éviter une récidive potentiellement fatale 1, 3.
Pour pancréatite sévère: Différer la cholécystectomie jusqu'à résolution complète des signes de lésion pulmonaire et de perturbation systémique 1. En présence de collections péripancréatiques, attendre leur résolution ou stabilisation 1.
Caveat important: Même si une CPRE avec sphinctérotomie a été réalisée, la cholécystectomie reste indiquée car le risque de complications biliaires autres que la pancréatite récidivante persiste 1, 3.
Éléments à ne pas manquer
- Ne pas sur-réanimer avec des fluides agressifs - cela augmente la mortalité 3
- Utiliser le lactate de Ringer plutôt que le sérum physiologique 3
- Initier l'alimentation orale dans les 24 heures si toléré 3
- Éviter les AINS si insuffisance rénale aiguë présente 4, 3
- Scanner avec contraste non-ionique à 3-10 jours si pancréatite sévère 4, 3
Situations nécessitant une référence spécialisée
Transfert vers un centre spécialisé si: 4
- Pancréatite nécrosante extensive
- Défaillance d'organe persistante
- Nécessité de procédures radiologiques interventionnelles, endoscopiques ou chirurgicales