Can thiazide (thiazide diuretics) diuretics trigger the Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH) in patients?

Können Thiaziddiuretika ein SIADH auslösen?

Ja, Thiaziddiuretika können ein SIADH-ähnliches Syndrom auslösen und sind eine der häufigsten Ursachen für Hyponatriämie, insbesondere bei älteren Patienten. 1, 2, 3

Mechanismus der Thiazid-induzierten Hyponatriämie

Thiaziddiuretika verursachen Hyponatriämie durch mehrere Mechanismen, die ein SIADH-ähnliches klinisches Bild erzeugen 2, 4:

• Beeinträchtigung der Harnverdünnung: Thiazide hemmen den Natrium-Chlorid-Kotransporter im distalen Tubulus und blockieren damit die Verdünnungsfähigkeit der Niere 2, 4
• Stimulation der Vasopressin-Freisetzung: Die Diuretika führen zu einer nicht-osmotischen ADH-Sekretion 2, 5
• Reduzierte glomeruläre Filtration: Dies führt zu verstärkter proximaler Wasserrückresorption und verminderter Flüssigkeitszufuhr zu den distalen Verdünnungsstellen 2
• Direkte Effekte auf den Sammelkanal: Möglicherweise beeinflussen Thiazide direkt den Wasserfluss im Sammelkanal 2

Klinisches Erscheinungsbild: SIADH-ähnlich oder Volumenmangel

Das klinische Bild der Thiazid-induzierten Hyponatriämie kann zwei Formen annehmen 3, 6:

• SIADH-ähnliches Profil: Die meisten Patienten erscheinen euvolämisch mit normalen oder niedrigen Serumspiegeln von Harnsäure, Kreatinin und Harnstoff, was auf ein SIADH-ähnliches Syndrom hindeutet 3, 4
• Volumenmangel-Profil: Einige Patienten zeigen Zeichen der extrazellulären Volumendepletion 3, 6
• Diagnostische Herausforderung: Trotz hochsignifikanter Unterschiede in den biochemischen Profilen zwischen echter Thiazid-induzierter Hyponatriämie und SIADH konnte kein prädiktiver diagnostischer Test etabliert werden 6

Hochrisikopatienten und synergistische Effekte

Bestimmte Patientengruppen haben ein deutlich erhöhtes Risiko 3, 5:

• Ältere Patienten, insbesondere Frauen: Diese Gruppe ist besonders gefährdet für Thiazid-assoziierte Hyponatriämie 7, 3, 5
• Kombinationstherapie mit SSRIs: Die gleichzeitige Gabe von Thiaziden und SSRIs hat einen synergistischen Effekt auf die Beeinträchtigung der renalen Freiwasser-Clearance 1, 5
• Weitere Risikofaktoren: Hohe Thiazid-Dosen, multiple Komorbiditäten (Herzinsuffizienz, Lebererkrankung, Malignome), Komedikation mit NSAIDs oder trizyklischen Antidepressiva 3

Die American Geriatrics Society warnt ausdrücklich vor der Kombination von Thiaziddiuretika mit SSRIs oder anderen SIADH-induzierenden Medikamenten, da dies das Risiko substanziell erhöht 1.

Zeitlicher Verlauf und Monitoring

Die Hyponatriämie entwickelt sich typischerweise 3, 4:

• Frühe Manifestation: Meist innerhalb von 2 Wochen nach Therapiebeginn 4
• Späte Manifestation: Kann jederzeit während der Thiazid-Therapie auftreten, wenn zusätzliche Faktoren hinzukommen (z.B. Verschlechterung der Nierenfunktion, andere Medikamente, Änderungen der Wasser- oder Natriumzufuhr) 4

Die KDOQI-Leitlinien empfehlen die Kontrolle der Elektrolyte und eGFR innerhalb von 4 Wochen nach Therapiebeginn und nach Dosissteigerung 7.

Management und kritische Fallstricke

Sofortiges Absetzen des Thiazids ist entscheidend für den Behandlungserfolg 6:

• In der Hyponatremia Registry wurde das Thiazid nur bei 57% der Patienten sofort nach Diagnose abgesetzt 6
• Bei sofortigem Absetzen war die mediane Natriumkorrekturrate signifikant höher (3,8 vs. 1,7 mEq/L/Tag) 6

Gefahr der zu schnellen Korrektur: Eine inadäquate schnelle Korrektur der Hyponatriämie ist bei Thiazid-induzierter Hyponatriämie häufig, da die Fähigkeit zur Harnverdünnung nach Absetzen des Diuretikums und Volumenausgleich wiederhergestellt wird 2. Die gleichzeitige Hypokaliämie erhöht die Anfälligkeit für ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom 2.

Prävention und klinische Empfehlungen

Basierend auf den Leitlinien und der Evidenz 7, 3:

• Vermeidung bei Risikopatienten: Thiazide sollten bei gebrechlichen älteren Patienten mit chronisch hoher Wasseraufnahme vermieden werden 2
• Bevorzugung niedriger Dosen: Bei Patienten mit Risikofaktoren sollten niedrige Thiazid-Dosen bevorzugt werden 3
• Keine automatische Beendigung bei fortgeschrittener CKD: Die Thiazid-Therapie sollte nicht automatisch beendet werden, wenn die eGFR unter 30 mL/min/1,73 m² fällt, aber Risiken und Nutzen müssen sorgfältig abgewogen werden 7
• Engmaschiges Monitoring: Besonders bei älteren Patienten ist das Risiko einer Hyponatriämie erhöht und erfordert regelmäßige Kontrollen 7