Indicación de Metformina de Liberación Prolongada
La metformina de liberación prolongada está indicada como terapia adyuvante a la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucémico en adultos y pacientes pediátricos de 10 años o más con diabetes mellitus tipo 2. 1
Indicación Principal
La metformina (tanto de liberación inmediata como prolongada) es el agente farmacológico de primera línea para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en la mayoría de los pacientes, a menos que esté contraindicada 2. Debe iniciarse al momento del diagnóstico junto con modificaciones del estilo de vida para mejorar el control glucémico y reducir el riesgo cardiovascular 2.
Ventajas Específicas de la Formulación de Liberación Prolongada
La formulación de liberación prolongada ofrece ventajas prácticas sobre la formulación de liberación inmediata:
- Dosificación una vez al día (generalmente con la cena o al acostarse), comparado con dos veces al día para la formulación inmediata 3, 4
- Mejor tolerabilidad gastrointestinal, especialmente útil para pacientes que experimentan efectos secundarios con la formulación inmediata 3, 4
- Eficacia glucémica equivalente a la formulación de liberación inmediata cuando se usa la misma dosis diaria total 1, 4, 5
Algoritmo de Inicio de Tratamiento
Paso 1 - Inicio:
- Comenzar con 500 mg una vez al día con la cena 2, 3
- Titular gradualmente cada 1-2 semanas para minimizar efectos gastrointestinales 2, 3
Paso 2 - Titulación:
- Aumentar a 1500-2000 mg diarios según tolerancia y control glucémico 2, 6
- La dosis máxima es 2550 mg/día 3
Paso 3 - Evaluación de Respuesta:
- Si HbA1c está ≥1.5% por encima del objetivo individualizado después de 3 meses, agregar un segundo agente 2
- Priorizar inhibidores SGLT-2 en pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica 2
- Priorizar agonistas GLP-1 en pacientes con riesgo aumentado de accidente cerebrovascular o cuando la pérdida de peso es un objetivo importante 2
Contraindicaciones Absolutas
La metformina está contraindicada en:
- TFGe <30 mL/min/1.73 m² 2, 3, 7
- Insuficiencia hepática avanzada 2
- Insuficiencia cardíaca grave o condiciones que predisponen a acidosis láctica 3, 6
- Infección grave o sepsis 3
Precauciones Importantes
Ajuste de dosis requerido:
- Para TFGe 30-44 mL/min/1.73 m², reducir dosis a máximo 1000 mg/día y monitorear función renal cada 3-6 meses 3, 6
Suspensión temporal necesaria:
- Antes de cirugía mayor (suspender la noche anterior, no reiniciar hasta 48 horas después con función renal confirmada) 3
- Durante enfermedad aguda que pueda comprometer función renal o hepática 2, 3
- Antes de procedimientos con medio de contraste yodado 3
Monitoreo Requerido
- Niveles de vitamina B12 periódicamente, especialmente después de 4-5 años de uso o si hay anemia o neuropatía periférica 2, 3, 6, 7
- Función renal (TFGe) cada 3-6 meses en pacientes con TFGe <60 mL/min/1.73 m² 3
- HbA1c cada 3 meses hasta alcanzar objetivo, luego cada 6 meses 2
Beneficios Cardiovasculares y de Mortalidad
La metformina proporciona beneficios más allá del control glucémico:
- Reducción del 32% en eventos microvasculares y macrovasculares relacionados con diabetes 6
- Reducción del 39% en riesgo de infarto de miocardio 6
- Reducción del 36% en mortalidad por todas las causas 2, 6
Manejo de Efectos Secundarios Gastrointestinales
Si el paciente desarrolla diarrea crónica o intolerancia gastrointestinal:
- Cambiar de liberación inmediata a liberación prolongada a la misma dosis diaria total 3
- Evaluar tolerancia durante 2-4 semanas 3
- Si persisten síntomas, discontinuar metformina y sustituir con agonista GLP-1 o inhibidor SGLT-2 3
- Verificar función renal, ya que la acumulación con función renal declinante exacerba efectos secundarios 3
Trampa Común a Evitar
No agregar metformina a sulfonilureas tempranamente: La adición temprana de metformina a sulfonilureas resultó en aumento del riesgo de muerte relacionada con diabetes en el estudio UKPDS 2. En su lugar, la metformina debe ser el agente de primera línea, y si se requiere terapia adicional, priorizar inhibidores SGLT-2 o agonistas GLP-1 sobre sulfonilureas 2.