What are the benefits, contraindications, and adverse effects of intraoperative magnesium sulfate (MgSO4) administration in patients undergoing surgery, particularly those with impaired renal function, myocardial damage, or at risk for complications such as torsades de pointes or preeclampsia?

Sulfato de Magnesio Intraoperatorio

Recomendación Principal

El sulfato de magnesio intraoperatorio tiene beneficios limitados y no se recomienda de forma rutinaria para la prevención de arritmias postoperatorias en cirugía no cardíaca, aunque debe corregirse la hipomagnesemia preoperatoria cuando esté presente. 1, 2

Beneficios Potenciales

Corrección de Alteraciones Electrolíticas Perioperatorias

• La homeostasis de potasio y magnesio debe evaluarse preoperatoriamente, con atención especial a pacientes que reciben diuréticos y aquellos propensos a desarrollar arritmias. 1
• Cualquier alteración electrolítica—especialmente hipopotasemia e hipomagnesemia—debe corregirse antes de la cirugía. 1
• Los diuréticos aumentan la excreción renal de K y Mg, y la hipopotasemia se reporta hasta en 34% de pacientes sometidos a cirugía. 1

Manejo de Arritmias Específicas

• Para torsades de pointes con prolongación del QT, se debe considerar el manejo con sulfato de magnesio (1-2 g IV en bolo durante 5 minutos), independientemente del nivel basal de magnesio. 1
• El tratamiento de extrasístoles ventriculares incluye identificar y corregir causas reversibles como hipoxia, hipopotasemia e hipomagnesemia. 1

Evidencia en Cirugía Cardíaca

• Un estudio mostró que el sulfato de magnesio profiláctico (2.4 g IV cada 4 horas por 24 horas) redujo la incidencia de taquiarritmias ventriculares de 51.9% a 17.3% (p=0.0006) después de cirugía cardíaca. 3
• Sin embargo, un metaanálisis de 20 ensayos (3,696 pacientes) mostró que el efecto sobre arritmias supraventriculares desapareció cuando solo se analizaron estudios de alta calidad. 2

Efectos Analgésicos y Hemodinámicos

• El magnesio perioperatorio puede reducir el dolor postoperatorio y el consumo de opioides mediante antagonismo del receptor NMDA. 2
• Estudios en cirugía maxilofacial demostraron reducción de la presión arterial media (p<0.005) y frecuencia cardíaca (p<0.005) con infusión de sulfato de magnesio. 4

Contraindicaciones y Precauciones Críticas

Contraindicaciones Absolutas

• Insuficiencia renal grave: En pacientes con deterioro renal severo, la dosis no debe exceder 20 g en 48 horas, con monitoreo frecuente de concentraciones séricas. 5
• Bloqueo cardíaco: El sulfato de magnesio debe administrarse con extrema precaución en pacientes digitalizados, ya que pueden ocurrir cambios graves en la conducción cardíaca que resulten en bloqueo cardíaco. 5

Precauciones Importantes

• Monitoreo obligatorio: No administrar a menos que se haya confirmado hipomagnesemia y se monitoree la concentración sérica (nivel normal: 1.5-2.5 mEq/L). 5
• Evaluación de reflejos: Los reflejos tendinosos profundos deben evaluarse antes de cada dosis; si están ausentes, no administrar magnesio adicional hasta que regresen. 5
• Gasto urinario: Mantener gasto urinario ≥100 mL durante las 4 horas previas a cada dosis. 5
• Dilución necesaria: La solución al 50% debe diluirse a concentración ≤20% antes de infusión IV. 5

Interacciones Medicamentosas Peligrosas

• Depresores del SNC: Cuando se administran barbitúricos, narcóticos, hipnóticos o anestésicos sistémicos junto con magnesio, ajustar dosis con precaución por efectos depresores aditivos. 5
• Bloqueadores neuromusculares: Ha ocurrido bloqueo neuromuscular excesivo; administrar concomitantemente con precaución. 5
• Nifedipino: El sulfato de magnesio con nifedipino concomitante conlleva riesgo de hipotensión. 2

Efectos Adversos

Manifestaciones de Intoxicación por Magnesio

Los efectos adversos generalmente resultan de intoxicación por magnesio e incluyen: 5

• Cardiovasculares: Rubor, sudoración, hipotensión, colapso circulatorio, depresión cardíaca
• Neuromusculares: Reflejos deprimidos, parálisis flácida, depresión del SNC
• Respiratorios: Depresión respiratoria progresando a parálisis (niveles >10 mEq/L)
• Metabólicos: Hipotermia, hipocalcemia con signos de tetania

Niveles Séricos y Síntomas

• 3-6 mg/100 mL (2.5-5 mEq/L): Niveles terapéuticos para control de convulsiones 5
• >4 mEq/L: Comienzan a disminuir los reflejos tendinosos profundos 5
• 10 mEq/L: Reflejos ausentes, parálisis respiratoria potencial 5

Manejo de Toxicidad

• Tener disponible inmediatamente una sal de calcio inyectable para contrarrestar los peligros potenciales de intoxicación por magnesio. 5
• Para hipermagnesemia severa sintomática: cloruro de calcio 10% 5-10 mL o gluconato de calcio 10% 15-30 mL IV durante 2-5 minutos. 6

Consideraciones Especiales en Poblaciones Vulnerables

Embarazo y Lactancia

• Categoría D: El sulfato de magnesio puede causar anomalías fetales cuando se administra más de 5-7 días a mujeres embarazadas, incluyendo hipocalcemia, desmineralización esquelética y osteopenia. 5
• La administración continua (especialmente >24 horas antes del parto) puede causar toxicidad neonatal con depresión neuromuscular o respiratoria. 5
• El magnesio se distribuye en la leche materna; usar con precaución en mujeres lactantes. 5

Pacientes Geriátricos

• Frecuentemente requieren dosis reducidas debido a función renal deteriorada. 5
• En deterioro grave, no exceder 20 g en 48 horas con monitoreo sérico. 5

Algoritmo de Decisión Clínica

Evaluación Preoperatoria

1. Medir magnesio sérico en pacientes de alto riesgo: aquellos con uso de diuréticos, enfermedad cardíaca, historia de arritmias 1
2. Corregir hipomagnesemia documentada antes de cirugía electiva 1, 2
3. Evaluar función renal antes de administración 5

Indicaciones Intraoperatorias Específicas

Administrar sulfato de magnesio solo si:

• Torsades de pointes con QT prolongado (1-2 g IV en 5 minutos) 1
• Hipomagnesemia documentada con arritmias ventriculares 1
• Cirugía de bypass coronario con indicación específica para profilaxis de arritmias (recomendación débil) 2

NO administrar de forma rutinaria para:

• Prevención de fibrilación auricular postoperatoria 2
• Cirugía no cardíaca sin hipomagnesemia documentada 2

Monitoreo Intraoperatorio

• Reflejos patelares antes de cada dosis 5
• Frecuencia respiratoria (≥16 respiraciones/min) 5
• Presión arterial y frecuencia cardíaca continuamente 4
• Gasto urinario (≥100 mL/4 horas) 5

Trampas Comunes a Evitar

1. No administrar sin confirmar hipomagnesemia primero (excepto en torsades de pointes emergente) 5
2. No infundir rápidamente: puede causar hipotensión y bradicardia 6, 2
3. No usar en pacientes con insuficiencia renal sin ajuste de dosis y monitoreo estricto 5
4. No olvidar que la hipocalcemia e hipopotasemia son refractarias al tratamiento hasta que se normalice el magnesio 1, 6
5. No mezclar con aminas vasoactivas o calcio en la misma solución 6