Mecanismo de Acción: Sulfato de Magnesio y Prolongación de Bloqueadores Neuromusculares
El sulfato de magnesio prolonga la duración de los bloqueadores neuromusculares al disminuir la liberación de acetilcolina en la terminal nerviosa motora y al reducir la sensibilidad de la placa motora terminal a la acetilcolina. 1, 2
Mecanismo Molecular Específico
El magnesio actúa mediante dos mecanismos principales en la unión neuromuscular:
1. Inhibición Presináptica
- El magnesio reduce la cantidad de acetilcolina liberada en la terminal nerviosa motora, lo que potencia el efecto de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes que ya están compitiendo por los receptores nicotínicos 2
- Este efecto presináptico es el mecanismo predominante por el cual el magnesio causa recurarización en pacientes previamente expuestos a agentes bloqueadores neuromusculares 2
2. Efecto Postsináptico
- El magnesio disminuye la sensibilidad de la placa motora terminal a la acetilcolina, creando un efecto sinérgico con los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes 1
- Los bloqueadores no despolarizantes son antagonistas competitivos en los receptores nicotínicos, y el magnesio potencia este bloqueo al reducir la respuesta del receptor 1
Implicaciones Clínicas Importantes
Efecto en Pacientes con Función Renal Deteriorada
En pacientes con insuficiencia renal, el riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado se magnifica significativamente debido a la acumulación tanto del bloqueador neuromuscular como del magnesio. 1
- Los bloqueadores neuromusculares esteroideos (vecuronio, rocuronio) producen metabolitos activos que se acumulan en insuficiencia renal, prolongando la recuperación 1
- El metabolito 3-desacetil vecuronio tiene 80% de la potencia del compuesto original y se acumula en pacientes con falla renal porque su eliminación hepática está disminuida en uremia 1
- El magnesio mismo se elimina por vía renal, por lo que en pacientes con función renal deteriorada, los niveles séricos permanecen elevados por períodos prolongados 3
Manifestaciones Clínicas del Efecto
- El sulfato de magnesio causa recurarización rápida y profunda en todos los pacientes expuestos previamente a bloqueadores neuromusculares 2
- Se ha documentado bloqueo neuromuscular prolongado y profundo que requirió antagonización con neostigmina hasta tres horas después en pacientes con hipermagnesemia terapéutica 4
- La administración de magnesio acorta el tiempo de inicio del bloqueo con atracurio y prolonga significativamente la duración de acción, el índice de recuperación y el tiempo de recuperación 5
Consideraciones de Seguridad Críticas
Monitoreo Obligatorio
- Cuando se administran bloqueadores neuromusculares no despolarizantes en dosis reducidas y con intervalos de tiempo aumentados, se debe utilizar monitoreo neuromuscular apropiado mediante estimulación del tren de cuatro (TOF) 4, 1
- Los reflejos tendinosos profundos comienzan a disminuir cuando los niveles de magnesio exceden 4 mEq/L 3
- Los reflejos pueden estar ausentes a 10 mEq de magnesio/L, donde la parálisis respiratoria es un peligro potencial 3
Interacciones Farmacológicas Documentadas
- El bloqueo neuromuscular excesivo ha ocurrido en pacientes que reciben sulfato de magnesio parenteral y un agente bloqueador neuromuscular; estos medicamentos deben administrarse concomitantemente con precaución 3
- Diuréticos, agentes antiarrítmicos, aminoglucósidos, magnesio, litio, hipocalemia, hipotermia, acidosis y miastenia gravis aumentan la potencia de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes 1
Manejo en Insuficiencia Renal
- Para pacientes con falla renal o hepática, los relajantes musculares benzilisoquinolínicos como atracurio o cisatracurio son la elección recomendada debido a su eliminación independiente de órganos 6, 7
- El atracurio se elimina aproximadamente 50% mediante degradación de Hofmann independiente de órganos y hidrólisis de éster, con farmacocinética sin cambios en falla renal y hepática 6, 7
- El cisatracurio es preferido sobre atracurio porque es más potente, requiere dosis menores y genera significativamente menos metabolito laudanosina 6, 7
Antagonismo del Bloqueo
- El magnesio no prolonga el tiempo de recuperación inducido por neostigmina desde el bloqueo neuromuscular con rocuronio, aunque sí potencia los efectos clínicos del rocuronio 8
- La depresión del SNC y los defectos de transmisión periférica producidos por el magnesio pueden ser antagonizados por calcio 3
- Una sal de calcio inyectable debe estar inmediatamente disponible para contrarrestar los peligros potenciales de la intoxicación por magnesio 3