Causas Infecciosas que Más Disminuyen la Glucosa en Líquido Cefalorraquídeo
Las tres causas infecciosas principales que disminuyen la glucosa en LCR son: meningitis bacteriana (especialmente Streptococcus pneumoniae), meningitis tuberculosa, y meningitis criptocócica. 1, 2, 1
Meningitis Bacteriana
La meningitis bacteriana causa la disminución más marcada de glucosa en LCR, con valores típicamente <35 mg/dL y una relación LCR/sangre <0.23. 1, 3
Características del LCR:
- Glucosa en LCR típicamente <35 mg/dL con relación LCR/sangre <0.23, lo que predice etiología bacteriana con 99% de certeza 1, 3
- Predominio neutrofílico (80-95%) con recuento de leucocitos típicamente >2,000 células/μL 1, 2
- Proteína elevada >220 mg/dL 1
- Una relación LCR/sangre <0.36 tiene sensibilidad de 92.9% y especificidad de 92.9% para meningitis bacteriana 4
Patógenos principales:
- Streptococcus pneumoniae es el patógeno más común que requiere terapia antibiótica empírica inmediata después de obtener cultivos 1
- Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae tipo b también causan hipoglucorraquia significativa 1
Meningitis Tuberculosa
La meningitis tuberculosa presenta glucosa en LCR característicamente baja con relación LCR/plasma <0.5, combinada con predominio linfocítico y proteína marcadamente elevada. 2, 5
Características distintivas del LCR:
- Glucosa en LCR <2.2 mmol/L (<40 mg/dL) con sensibilidad de 68% y especificidad de 96% para TB 2, 6
- Relación LCR/plasma <0.5 es altamente sugestiva de meningitis tuberculosa 2, 6
- Predominio linfocítico (aunque los neutrófilos pueden predominar temprano en el curso) 2
- Proteína marcadamente elevada, típicamente >1 g/L con sensibilidad de 78% y especificidad de 94% 2, 6
- Curso subagudo de >5 días es independientemente predictivo con 93% de sensibilidad 2
Consideraciones críticas:
- La relación LCR/plasma es más útil diagnósticamente que los valores absolutos de glucosa en LCR, especialmente cuando la glucosa sérica es anormal 2
- Iniciar terapia antituberculosa empírica inmediatamente basándose en sospecha clínica apoyada por hallazgos en LCR, sin esperar confirmación microbiológica 2, 5
- El régimen recomendado incluye cuatro fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina) por 2 meses, seguido de dos fármacos por 10 meses (total 12 meses) 5, 7
Meningitis Criptocócica
La meningitis criptocócica, especialmente en pacientes con VIH, causa hipoglucorraquia con inflamación mínima pero crecimiento fúngico descontrolado en LCR. 1
Características del LCR:
- Glucosa disminuida con inflamación mínima (frecuentemente pocos leucocitos) 1
- Proteína normal o ligeramente elevada 1
- Títulos de antígeno en LCR muy elevados y tinta china frecuentemente positiva 1
- Presión de apertura elevada (>200 mm H₂O) en más del 50% de pacientes 1
Manejo de presión intracraneal elevada:
- El drenaje lumbar percutáneo es la intervención principal para reducir presión intracraneal elevada, con objetivo de presión de cierre <200 mm H₂O o 50% de la presión de apertura inicial 1
- Los corticosteroides no están recomendados para pacientes con VIH 1
Algoritmo Diagnóstico Basado en Relación Glucosa LCR/Sangre
Relación <0.23:
- Meningitis bacteriana altamente probable (99% de certeza) cuando se combina con proteína >120 mg/dL, leucocitos >12,000/mm³, o neutrófilos >11,000/mm³ 3
Relación 0.23-0.36:
- Considerar marcadores inflamatorios séricos (PCR, procalcitonina) especialmente si la tinción de Gram es negativa 3
- Zona gris que requiere evaluación adicional 4
Relación <0.5 con predominio linfocítico:
Relación >0.36:
- Meningitis viral más probable, aunque la meningitis tuberculosa y criptocócica aún deben considerarse en el contexto clínico apropiado 8, 2
Errores Comunes a Evitar
- No confiar únicamente en el valor absoluto de glucosa en LCR cuando la glucosa sérica es anormal; siempre calcular la relación LCR/plasma 2, 3
- No descartar meningitis tuberculosa basándose solo en predominio neutrofílico temprano, ya que puede cambiar a linfocítico con el tiempo 2
- No retrasar la terapia empírica esperando confirmación microbiológica en meningitis bacteriana o tuberculosa sospechada 1, 2
- No pasar por alto la presión de apertura elevada en meningitis criptocócica, ya que el manejo agresivo de la presión intracraneal reduce la mortalidad 1