What care should be provided for a patient with acute liver failure?

Cuidados na Insuficiência Hepática Aguda

Pacientes com insuficiência hepática aguda devem ser imediatamente admitidos em unidade de terapia intensiva com monitorização contínua e contato precoce com centro de transplante hepático, independentemente da etiologia. 1, 2

Admissão e Monitorização Inicial

Critérios de Internação em UTI

• Admissão obrigatória quando TP prolongado ≥4-6 segundos (INR ≥1.5) com qualquer alteração do sensório 1, 3
• Monitorização contínua de função hepática, renal, cerebral, pulmonar, coagulação e circulação 2, 3
• Contato com centro de transplante deve ser iniciado imediatamente, pois a "janela de transplante" é frequentemente estreita 1, 4

Monitorização Laboratorial Essencial

• Glicemia a cada 2 horas no mínimo devido ao risco de hipoglicemia 2, 5
• TP/INR e Fator V diariamente (TP <50% define insuficiência hepática grave) 2, 3
• Gasometria arterial e lactato (pH arterial <7.3 após ressuscitação volêmica adequada indica mau prognóstico) 5, 3
• Sódio sérico mantido entre 140-145 mmol/L para prevenir edema cerebral 2, 5
• Estado mental frequente (mais valioso que níveis repetidos de amônia) 5

Tratamento Específico por Etiologia

N-Acetilcisteína (NAC)

Administrar NAC sistematicamente em TODOS os pacientes com insuficiência hepática aguda, independentemente da etiologia 2, 3

• Dose de ataque: 150 mg/kg IV em 15 minutos, seguido de 50 mg/kg em 4 horas, depois 100 mg/kg em 16 horas 1, 6
• Alternativa oral: 140 mg/kg VO ou por sonda nasogástrica, seguido de 70 mg/kg a cada 4 horas por 17 doses 1, 4, 6
• Continuar NAC mesmo se >48 horas após ingestão de paracetamol 1, 4, 6
• Benefício demonstrado mesmo em causas não-paracetamol 7

Outras Terapias Etiológicas Específicas

• Hepatite por herpes simples/varicela-zoster: Aciclovir imediatamente se suspeita (ex: febre) 2, 3
• Hepatite autoimune: Prednisona 40-60 mg/dia após biópsia hepática (via transjugular) 1, 4, 3
• Intoxicação por cogumelos: Penicilina G (300.000-1 milhão unidades/kg/dia IV) e silibinina 1
• Doença de Wilson: Plasmaférese, diálise com albumina ou hemofiltração contínua para reduzir cobre 4, 3
• Esteatose hepática aguda da gravidez/HELLP: Parto imediato com consulta obstétrica 4, 3

Manejo de Complicações por Sistema

Sistema Nervoso Central (Encefalopatia)

• Monitorizar estado mental frequentemente 2, 5
• Intubação traqueal e sedação quando Glasgow <8 2, 5
• Usar propofol para sedação (farmacocinética favorável); evitar benzodiazepínicos que pioram encefalopatia 2, 8
• Manter sódio sérico 140-145 mmol/L 2, 5
• Doppler transcraniano para avaliar pressão intracraniana 2, 5
• Não usar lactulose ou rifaximina para reduzir amônia 2

Sistema Cardiovascular

• Manter pressão arterial média ≥50-60 mmHg 1, 4, 3
• Primeira escolha: expansão volêmica com cristaloides 2
• Se refratário: norepinefrina (não usar vasopressina) 1, 2
• Considerar cateter de artéria pulmonar em pacientes hemodinamicamente instáveis 4
• Ecocardiografia para avaliar função cardíaca direita e esquerda 2

Sistema Renal

• Terapia de substituição renal contínua (CRRT) preferível à hemodiálise intermitente 1, 4, 3
• Evitar drogas nefrotóxicas, incluindo AINEs 2
• Monitorizar débito urinário e creatinina 5

Sistema Respiratório

• Estratégia ventilatória protetora padrão 2
• Evitar PEEP alta (>10 cmH₂O) devido ao risco de congestão hepática 8
• Oxigenoterapia e ventilação mecânica se insuficiência respiratória 8

Coagulação

• NÃO corrigir coagulopatia rotineiramente 2, 8
• Restringir administração de fatores de coagulação apenas para sangramento ativo ou procedimentos invasivos 2, 8
• Administrar vitamina K 4
• Plaquetas se <10.000/mm³ ou antes de procedimentos invasivos 4

Manejo Metabólico

• Monitorizar glicemia a cada 2 horas e tratar hipoglicemia com infusão contínua de glicose 1, 4, 3
• Suplementar fosfato, magnésio e potássio conforme necessário 4, 3
• Iniciar nutrição enteral precoce com ingestão proteica moderada (aproximadamente 60 gramas/dia) 4, 3
• Evitar restrições proteicas severas 4, 3

Prevenção de Infecções

• Antibióticos empíricos de amplo espectro para pacientes com piora da encefalopatia ou sinais de SIRS 2, 8
• Profilaxia de úlcera de estresse com bloqueadores H2 ou inibidores de bomba de prótons 2, 4
• Suspender IBP a menos que indicação clara e atual 8
• Remover cateter vesical para eliminar ITUs nosocomiais 8
• Infecções fúngicas ocorrem em 2-16% dos pacientes com insuficiência hepática aguda 8

Critérios de Transplante Hepático

Indicações para Listagem

Listar para transplante quando indicadores prognósticos sugerem alta probabilidade de morte 4, 3

Critérios de King's College (melhor ferramenta prognóstica)

Para intoxicação por paracetamol:

• pH arterial <7.3 após ressuscitação volêmica adequada 5, 3
• OU TP >100 segundos + creatinina >3.4 mg/dL + encefalopatia grau III/IV 5, 3

Para outras etiologias:

• TP >100 segundos 3
• OU 3 dos 5 critérios: idade <10 ou >40 anos, etiologia não-A não-B, duração icterícia-encefalopatia >7 dias, TP >50 segundos, bilirrubina >17.5 mg/dL 3

Sobrevida Pós-Transplante

• Taxa de sobrevida pós-transplante de 80-90%, mesmo em pacientes com falência de múltiplos órgãos 4, 3
• Sobrevida em 2 anos de aproximadamente 90% com transplante 2

Armadilhas Comuns a Evitar

O Que NÃO Fazer

• Não administrar sedativos como benzodiazepínicos e drogas psicotrópicas (como metoclopramida) 2
• Não usar lactulose ou rifaximina para reduzir níveis de amônia 2
• Não usar drogas nefrotóxicas, incluindo AINEs 2
• Não corrigir coagulopatia rotineiramente; restringir fatores de coagulação apenas para sangramento ativo 2
• Não usar vasopressina para suporte hemodinâmico 1, 4
• Não usar corticosteroides sistêmicos para tratamento geral (exceto hepatite autoimune) 4, 3

Considerações Especiais

• Infiltração maligna do fígado pode mimetizar insuficiência hepática aguda; considerar em pacientes com história de câncer ou hepatomegalia maciça 4
• Sensibilidade dos Critérios de King's College é limitada (50-60%), mas permanece a melhor ferramenta prognóstica 8, 3
• Para ACLF-3 com falências orgânicas ≥4 ou CLIF-C ACLFs >64 nos dias 3-7, descontinuar suporte intensivo se transplante contraindicado ou indisponível devido à futilidade 8