What is the next step in managing a patient with residual desmoplastic medulloblastoma, group 4, with a Hedgehog pathway mutation, and recent MRI showing residual disease after surgery more than 3 months ago?

Manejo del Meduloblastoma Desmoplásico Grupo 4 con Enfermedad Residual Post-Cirugía

Recomendación Principal

Debe realizar una resonancia magnética de cerebro y columna completa de forma urgente, repetir la punción lumbar para citología de LCR, y luego iniciar inmediatamente radioterapia craneospinal (23.4 Gy) con vincristina semanal concurrente, seguida de quimioterapia de mantenimiento según el protocolo St. Jude. 1, 2, 3

Evaluación Inmediata Requerida

Neuroimagen Actualizada

• La resonancia magnética cerebral debe realizarse dentro de las 72 horas postoperatorias para establecer la línea base real de enfermedad residual, pero dado que el paciente se perdió en el seguimiento por más de 3 meses, la resonancia reciente es crítica para re-estadificación 4, 5
• La resonancia de columna completa con contraste de gadolinio es obligatoria para descartar diseminación leptomeníngea, ya que el Grupo 4 tiene alta propensión a metástasis espinales 4, 2
• Las imágenes deben incluir secuencias T1 post-contraste en 3D (preferiblemente SPACE/Cube/VISTA) y secuencias de difusión para identificar depósitos metastásicos hipercelulares 4

Re-evaluación del LCR

• La punción lumbar de hace más de 2 meses NO es válida para la estadificación actual, especialmente con enfermedad residual documentada en la resonancia reciente 4
• Debe repetirse la citología de LCR antes de iniciar tratamiento para confirmar el estado M0 vs M+ 3
• La presencia de células malignas en LCR cambiaría la clasificación de riesgo promedio a alto riesgo 1, 6

Clasificación de Riesgo y Implicaciones

Criterios de Riesgo Promedio vs Alto Riesgo

• Riesgo promedio requiere: enfermedad M0, resección total o casi total (≤1.5 cm² residual), e histología clásica o desmoplásica 1, 3
• La presencia de enfermedad residual en la resonancia reciente puede descalificar al paciente de la categoría de riesgo promedio, dependiendo del volumen residual 1, 6
• El Grupo 4 representa el subtipo molecular más común en los estudios de riesgo promedio, pero tiene tendencia a recurrencias leptomeníngeas 4, 1, 7

Consideraciones Específicas del Grupo 4

• Los tumores Grupo 4 tienen mayor frecuencia de recurrencias leptomeníngeas comparado con recurrencias locales, a diferencia del subtipo Sonic Hedgehog 4, 7
• Esto justifica vigilancia espinal más estricta durante y después del tratamiento 4

Protocolo de Tratamiento Recomendado

Inicio Urgente de Radioterapia

• La radioterapia debe iniciarse dentro de 1 mes postoperatorio según las guías generales de tumores del SNC, pero dado el retraso de más de 3 meses, debe iniciarse inmediatamente tras completar la re-estadificación 1, 2
• Dosis: 23.4 Gy a todo el eje craneospinal, seguido de boost al lecho tumoral hasta 54 Gy totales 1
• NO usar dosis reducidas de radioterapia craneospinal (<23.4 Gy), ya que esto compromete los resultados 1

Quimioterapia Concurrente

• Vincristina semanal (1.4 mg/m², máximo 2 mg) durante las 6 semanas de radioterapia 1, 2
• NO limitar la vincristina a 1 mg, ya que el protocolo especifica la dosis completa 1
• Monitorear estrechamente por neuropatía periférica asociada a vincristina 1, 2

Quimioterapia de Mantenimiento (Protocolo St. Jude)

• Régimen de tres drogas: vincristina, cisplatino y ciclofosfamida 1
• Este régimen es diferente del protocolo COG (que usa lomustina/CCNU) y NO son intercambiables 1, 2
• Monitorear ototoxicidad por cisplatino con evaluaciones audiológicas regulares 2
• Las infecciones son más frecuentes con regímenes basados en ciclofosfamida 2

Trampas Críticas a Evitar

Errores de Protocolo

• NO mezclar protocolos St. Jude y COG, ya que los regímenes de mantenimiento difieren significativamente y no son intercambiables 1
• NO cambiar de protocolo a mitad del tratamiento, ya que esto compromete los resultados y complica el manejo de toxicidades 1

Errores en Estadificación

• NO confiar únicamente en la punción lumbar de hace 2 meses - debe repetirse 4
• NO omitir la resonancia de columna completa, ya que hasta 20% de pacientes pueden tener metástasis espinales aisladas 4
• La calidad de las imágenes es crítica: grosor de corte máximo de 4 mm, secuencias en al menos 2 planos 4

Consideraciones de Vigilancia

• Para pacientes con hallazgos radiográficos positivos iniciales o citología de LCR positiva al inicio, la vigilancia espinal debe hacerse concurrentemente con las imágenes cerebrales 4
• Resonancias de seguimiento cada 2-4 meses durante los primeros 2-3 años 4, 2

Consideraciones Adicionales

Preservación de Fertilidad

• Debe referirse a consejería de preservación de fertilidad ANTES de iniciar quimioterapia, dado que el paciente está en edad reproductiva 2

Pronóstico

• La edad <50 años se asocia con pronóstico más favorable 2
• El Grupo 4 tiene pronóstico intermedio comparado con WNT (mejor) y Grupo 3 (peor) 8, 9, 7
• La resección completa y ausencia de metástasis son factores pronósticos críticos 6, 7

Caracterización Molecular

• Confirmar que se realizó clasificación molecular por metilación de ADN, ya que esto es ahora estándar de práctica 2, 3
• La caracterización molecular debe incluir perfil de metilación de ADN y secuenciación de nueva generación 3