Causas de Laringitis Posterior
Causa Principal: Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)
La enfermedad por reflujo gastroesofágico es la causa más común de laringitis posterior, presente en hasta 92% de los pacientes con esta condición, y puede causar síntomas laríngeos incluso sin síntomas gastrointestinales en hasta 75% de los casos. 1, 2, 3
Mecanismos Fisiopatológicos del ERGE
El reflujo gastroesofágico causa laringitis posterior a través de tres mecanismos principales:
- Irritación directa de la laringe: El reflujo puede irritar el tracto respiratorio superior sin aspiración, causando inflamación de los aritenoides posteriores y acumulación de mucosa interaritenoidea 1
- Microaspiración o macroaspiración: El material refluido puede alcanzar el tracto respiratorio inferior 1
- Reflejo esofágico-bronquial: El reflujo en el esófago distal puede estimular un reflejo neural que causa síntomas laríngeos sin contacto directo con la laringe 1
Hallazgos Característicos
- Cambios histológicos: Todos los pacientes con laringitis posterior ácida muestran cambios típicos de la fase hiperregenerativa o atrófica de la esofagitis por reflujo en la biopsia 4
- Hipersecreción gástrica: Se documenta en prácticamente todos los pacientes con laringitis posterior ácida 4
- Reflujo ácido anormal: Presente en 65% de los casos mediante monitoreo de pH esofágico 3
Factores Etiológicos Adicionales
Trauma Mecánico y Abuso Vocal
- Fricción de los procesos vocales: Durante la fonación, combinado con el reflujo gastroesofágico 4
- Abuso vocal: Contribuye significativamente al desarrollo de laringitis posterior 4
- Uso extensivo de la voz: Más del 50% de profesionales que dependen de su voz (como maestros) experimentan disfonía atribuible al sobreuso vocal 1
Irritantes Ambientales y Respiratorios
- Humo de tabaco: Es un irritante significativo que causa inflamación de la mucosa nasal y laríngea 1
- Exposición a irritantes químicos: Perfumes, ozono, humo, formaldehído, y otros compuestos volátiles pueden causar reacciones inflamatorias en las vías respiratorias superiores 1
- Contaminantes ambientales: Emisiones automotrices, cloro, y solventes pueden desencadenar síntomas 1
Infecciones
- Laringitis viral aguda: Causada por parainfluenza, rinovirus, influenza y adenovirus, aunque generalmente es autolimitada en 7-10 días 1
- Infecciones bacterianas: Raramente causan laringitis posterior, excepto en pacientes inmunocomprometidos (tuberculosis laríngea, infecciones micobacterianas atípicas) 1
- Candidiasis laríngea: Puede ocurrir, especialmente con uso de esteroides inhalados 1
Otras Causas Menos Comunes
- Rinitis alérgica: Puede contribuir a síntomas laríngeos posteriores por drenaje posnasal 1
- Medicamentos: Antihipertensivos, agentes psicotrópicos, y descongestionantes tópicos pueden causar síntomas nasales y laríngeos 1
- Reflujo laringofaríngeo (RLF): Entidad relacionada pero distinta del ERGE clásico 1
Presentación Clínica
Síntomas Laríngeos Principales
- Disfonía/ronquera: Presente en 37-40% de los pacientes al momento de la consulta 2
- Sensación de globus faríngeo: Reportado en 33-35% de los casos 2
- Tos crónica: Presente en 26-33% de los pacientes 2
- Carraspeo crónico: Síntoma frecuente asociado 1
- Dolor o ardor de garganta: Común en pacientes con ERGE 1
Características Importantes del Diagnóstico
- Síntomas gastrointestinales pueden estar ausentes: Hasta 75% de los pacientes con laringitis posterior por ERGE no presentan acidez o regurgitación diarias 1
- El carácter y momento de la tos no distingue la causa: La tos puede ser productiva o seca, y ocurre nocturnamente solo en una minoría 1
- Síntomas persistentes: 63% de los pacientes continúan con síntomas a pesar del tratamiento inicial 2
Evaluación Diagnóstica Recomendada
Historia Clínica Esencial
Según las guías de la Academia Americana de Otorrinolaringología, se debe evaluar:
- Inicio y patrón: Determinar si fue abrupto o progresivo 5
- Relación con infecciones respiratorias superiores: Documentar asociación temporal 5
- Exposición ocupacional: Uso extensivo de la voz, exposición a irritantes 1, 5
- Historia de tabaquismo y consumo de alcohol: Factores de riesgo importantes 1
- Síntomas asociados: Globus, disfagia, odinofagia, drenaje posnasal, reflujo ácido, regurgitación, acidez 1, 5
Examen Físico
- Examen completo de cabeza y cuello: Inspección y palpación para masas o lesiones 5
- Evaluación perceptual de la voz: Escuchar cuidadosamente la calidad vocal 5
- Laringoscopia indirecta con espejo: Si es factible en el consultorio 5
Laringoscopia Directa
La laringoscopia debe realizarse cuando la disfonía no se resuelve o mejora en 4 semanas, o si se sospecha una causa subyacente grave. 5
- Hallazgos típicos de laringitis por reflujo: Aritenoides rojos y mucosa interaritenoidea engrosada 1
- Permite descartar: Cáncer laríngeo, parálisis de cuerdas vocales, lesiones benignas 5
Estudios Adicionales
- Monitoreo de pH esofágico ambulatorio: Útil en pacientes que no responden al tratamiento empírico, documenta reflujo ácido anormal en 65% de casos 3, 6
- Manometría esofágica: Puede complementar la evaluación 3
- Endoscopia digestiva alta: Identifica esofagitis en solo 12% de pacientes con laringitis posterior 3
Enfoque Terapéutico
Tratamiento Empírico con Inhibidores de Bomba de Protones (IBP)
El tratamiento empírico con IBP en dosis altas es un enfoque inicial razonable para pacientes con sospecha de laringitis posterior relacionada con ERGE. 6
- Dosis recomendada: Omeprazol 40 mg dos veces al día (o equivalente) por 3 meses 3, 6
- Tasa de respuesta: 41% mejoran significativamente a los 3 meses; 65% responden si se continúa por 6 meses 3
- Respuesta favorable: 67% de pacientes clasificados como respondedores con omeprazol 40 mg nocturno por 8 semanas 6
- Predictores de respuesta: Menor edad y menor duración de síntomas laríngeos se asocian con mejor respuesta 3
Modificaciones del Estilo de Vida
Según las guías CHEST para ERGE:
- Evitar comidas grasosas, cafeína, alcohol: Reducen el reflujo 1
- No comer dentro de 2 horas antes de acostarse: Disminuye el reflujo nocturno 1
- Elevación de la cabecera de la cama: Reduce el reflujo durante el sueño 1
- Cesación del tabaquismo: Esencial para reducir irritación 1
Manejo de No Respondedores
- Un tercio de los pacientes no responden completamente a terapia médica intensiva incluso cuando se documenta reflujo 6
- Monitoreo de pH en no respondedores: Identifica reflujo anormal en 80% de casos 6
- Considerar otras etiologías: Hipersensibilidad visceral, reflujo gaseoso débilmente ácido, o reflujo no ácido 2
- Aumentar dosis de IBP: Omeprazol 40 mg dos veces al día puede intentarse, aunque no siempre proporciona beneficio adicional 6
Tratamiento Quirúrgico
- Remoción de lesiones circunscritas: Combinado con régimen médico apropiado 4
- Cirugía antirreflujo: Puede considerarse en casos refractarios seleccionados 1
Advertencias Importantes
Errores Comunes a Evitar
- No prescribir antibióticos rutinariamente: Los antibióticos no son efectivos para laringitis aguda viral y exponen a efectos adversos innecesarios 1
- No usar esteroides empíricamente: Debido al perfil de riesgo significativo y evidencia limitada de beneficio 1
- No asumir que todos los casos son por ERGE: Otras causas incluyen abuso vocal, irritantes ambientales, e infecciones 4
- No retrasar la laringoscopia en casos persistentes: Especialmente en pacientes con factores de riesgo para malignidad (tabaquismo, edad avanzada) 5
Consideraciones Especiales
- 40% de pacientes ya habían sido tratados por síntomas relacionados con ácido antes de la consulta especializada, indicando subtratamiento o diagnóstico inadecuado 2
- Los síntomas de laringitis posterior tienen impacto negativo en la calidad de vida, particularmente en mujeres 2
- Algunos pacientes (38%) experimentan recaída al suspender IBP, mientras que 29% no requieren terapia antirreflujo a largo plazo 6