What is the appropriate dosing regimen for vancomycin (Vancomycin) in adults with varying degrees of renal function, including those with normal renal function and impaired renal function?

Dosificación de Vancomicina en Adultos

Pacientes con Función Renal Normal

Para adultos con función renal normal, administre vancomicina 15-20 mg/kg (peso corporal real) cada 8-12 horas, sin exceder 2 g por dosis, con infusión durante al menos 60 minutos. 1, 2, 3

Dosis de Carga para Infecciones Graves

• Para pacientes críticamente enfermos con sepsis, shock séptico o infecciones graves por MRSA sospechadas o confirmadas, administre una dosis de carga de 25-30 mg/kg basada en el peso corporal real. 1, 2
• Esta dosis de carga es esencial para alcanzar rápidamente concentraciones terapéuticas debido al volumen extracelular expandido relacionado con la reanimación con líquidos. 1
• Una dosis fija de 1 gramo es inadecuada y resulta en subdosificación, especialmente en pacientes con peso >70 kg. 1
• Para minimizar el síndrome del hombre rojo, considere prolongar la infusión a 2 horas y administrar un antihistamínico previo cuando use dosis grandes. 1, 2

Dosis de Mantenimiento Estándar

• Para infecciones no graves en pacientes con función renal normal que no son obesos, las dosis tradicionales de 1 g cada 12 horas son típicamente adecuadas. 1
• El peso corporal es crítico: los pacientes obesos requieren dosificación basada en peso real, no dosis fijas. 1, 2

Monitoreo Terapéutico

Niveles Valle Objetivo

• Para infecciones graves (bacteriemia, endocarditis, osteomielitis, meningitis, neumonía, fascitis necrotizante): objetivo de 15-20 μg/mL. 1, 2
• Para infecciones no graves: objetivo de 10-15 μg/mL. 1
• Los niveles valle son el método más preciso y práctico para guiar la dosificación. 1, 2, 4

Momento de Obtención de Niveles

• Obtenga el nivel valle en estado estable, antes de la cuarta o quinta dosis. 1, 2
• El nivel debe tomarse inmediatamente antes de la siguiente dosis, no simplemente 12 horas después de la administración. 1

Parámetro Farmacodinámico

• El parámetro que mejor predice la eficacia es la relación AUC/MIC, con objetivo AUC/MIC >400. 1, 2, 4
• Si el MIC de vancomicina es ≥2 μg/mL, considere terapias alternativas (daptomicina, linezolid, ceftarolina) ya que las relaciones AUC/MIC objetivo no son alcanzables. 1, 2

Pacientes con Función Renal Deteriorada

La dosis de carga de 25-30 mg/kg NO se ve afectada por la función renal y debe administrarse completa. 1

Ajuste de Dosis de Mantenimiento

• Ajuste extendiendo el intervalo de dosificación basado en el aclaramiento de creatinina, manteniendo la dosis basada en peso de 15-20 mg/kg. 1
• La dosis de vancomicina por día en mg es aproximadamente 15 veces la tasa de filtración glomerular en mL/min. 3
• Para pacientes con insuficiencia renal marcada, puede ser más conveniente administrar dosis de mantenimiento de 250-1,000 mg cada varios días. 3
• En anuria, se ha recomendado una dosis de 1,000 mg cada 7-10 días. 3

Monitoreo Obligatorio

• El monitoreo de niveles valle es obligatorio antes de la cuarta dosis para guiar ajustes adicionales. 1
• Objetivo: niveles valle de 15-20 μg/mL para infecciones graves. 1

Administración y Seguridad

Velocidad de Infusión

• Administre cada dosis durante al menos 60 minutos o a una velocidad no mayor de 10 mg/min, lo que sea más prolongado. 3
• Las infusiones ≥1 hora reducen la probabilidad del síndrome del hombre rojo. 1
• Concentraciones no mayores de 5 mg/mL y velocidades no mayores de 10 mg/min se recomiendan. 3
• En pacientes seleccionados con restricción de líquidos, puede usarse una concentración hasta 10 mg/mL, pero esto aumenta el riesgo de eventos relacionados con la infusión. 3

Riesgo de Nefrotoxicidad

• Los niveles valle >20 μg/mL aumentan significativamente el riesgo de nefrotoxicidad, especialmente con agentes nefrotóxicos concomitantes. 1, 2, 5
• Agentes nefrotóxicos concomitantes incluyen: aminoglucósidos, piperacilina-tazobactam, contraste CT, anfotericina B, AINEs. 1
• Monitoree la creatinina sérica de cerca; la nefrotoxicidad se define como aumentos múltiples (al menos 2-3 consecutivos) de 0.5 mg/dL o aumento del 150% desde el valor basal. 5

Manejo de Niveles Elevados

Si el nivel valle es >20 μg/mL:

• Suspenda la siguiente dosis programada y revise el nivel valle antes de administrar dosis subsecuentes. 5
• Una vez que el nivel disminuya al rango objetivo (15-20 μg/mL), reanude vancomicina con dosis reducida o intervalo de dosificación extendido. 5
• Para pacientes con función renal normal, considere reducir la dosis aproximadamente 15-20% o extender el intervalo de dosificación. 5
• Mida un nivel valle repetido antes de administrar la siguiente dosis para confirmar que el nivel ha disminuido. 5

Trampas Comunes a Evitar

• No use dosis fijas de 1 g cada 12 horas en pacientes obesos o críticamente enfermos: esto resulta en subdosificación. 1, 2
• No apunte innecesariamente a niveles valle altos (15-20 μg/mL) para infecciones no graves: esto aumenta el riesgo de nefrotoxicidad. 1, 2
• No continúe la misma dosis a pesar de niveles valle elevados: esto aumenta el riesgo de nefrotoxicidad. 5
• No ajuste la dosis de carga por función renal: solo las dosis de mantenimiento requieren ajuste. 1
• No monitoree niveles pico: los niveles valle son el método recomendado. 1