Dosis de Calcitriol en Hemodiálisis
Para pacientes en hemodiálisis con hiperparatiroidismo secundario, la dosis inicial recomendada de calcitriol es 0.5-1.0 mcg administrado por vía intravenosa tres veces por semana al final de cada sesión de diálisis, siendo esta vía superior a la administración oral diaria para la supresión de PTH. 1
Criterios Previos al Inicio del Tratamiento
Antes de iniciar calcitriol, deben cumplirse los siguientes parámetros de seguridad:
- Calcio sérico corregido debe ser <9.5 mg/dL (algunos protocolos establecen <10.2-10.5 mg/dL como contraindicación absoluta) 1, 2
- Fósforo sérico debe ser ≤4.6 mg/dL para reducir el riesgo de calcificación metastásica 2
- PTH intacta debe estar >300 pg/mL para justificar el inicio del tratamiento 1, 2
Esquemas de Dosificación Según Vía de Administración
Vía Intravenosa (Preferida)
- Dosis inicial: 0.5-1.0 mcg tres veces por semana al final de cada diálisis 1, 3
- Rango terapéutico: La mayoría de pacientes responden a dosis entre 0.5-1.0 mcg 3
- Casos severos (PTH >500-600 pg/mL): Pueden requerir hasta 3-4 mcg tres veces por semana IV, ajustando según niveles de PTH 1, 4
La administración intravenosa intermitente (tres veces por semana) es más efectiva que la oral diaria para suprimir PTH 1, 2, 5, aunque estudios comparativos muestran que ambas vías con dosificación intermitente tienen eficacia similar 6.
Vía Oral (Alternativa)
- Dosis inicial: 0.25 mcg/día 3
- Ajuste: Incrementar en 0.25 mcg/día cada 4-8 semanas si la respuesta es inadecuada 3
- Dosificación intermitente: 0.5-1.0 mcg dos o tres veces por semana 1, 2
Protocolo de Monitoreo Obligatorio
El seguimiento estricto es esencial para prevenir complicaciones:
- Primeras 4 semanas: Medir calcio y fósforo cada 2 semanas 1, 2
- Meses 1-3: Continuar mediciones mensuales de calcio, fósforo y PTH 1, 2
- Después de 3 meses: Medir PTH cada 3 meses una vez alcanzado el objetivo 2
Algoritmo de Ajuste de Dosis
Si PTH cae por debajo de 150 pg/mL:
- Suspender calcitriol inmediatamente hasta que PTH suba >150 pg/mL 1
- Reiniciar a la mitad de la dosis previa (ej: 0.125 mcg diario si estaba en 0.25 mcg) 1
- Justificación: PTH <150 pg/mL en diálisis aumenta el riesgo de enfermedad ósea adinámica y fracturas 1
Si calcio excede 9.5 mg/dL:
- Suspender calcitriol hasta que calcio normalice <9.5 mg/dL 1, 2
- Reiniciar a la mitad de la dosis o considerar dosificación en días alternos 1, 2
Si fósforo excede 4.6 mg/dL:
- Suspender calcitriol temporalmente 2
- Iniciar o aumentar quelantes de fósforo hasta que fósforo <4.6 mg/dL 2
- Reiniciar a la dosis previa una vez controlado el fósforo 2
Consideraciones Especiales del Baño de Diálisis
- Concentración de calcio en dializado: Debe ser 2.5 mEq/L (1.25 mmol/L) para minimizar la carga de calcio mientras se permite el uso de calcitriol 2
- Ajuste en casos de hipercalcemia: Reducir la concentración de calcio en dializado por debajo de 2.5 mEq/L cuando se necesita mayor remoción de calcio 2
Manejo de Casos Refractarios
Si se desarrolla hipercalcemia o hiperfosfatemia persistente durante el ajuste de dosis:
- Considerar cambio a análogos alternativos como paricalcitol o doxercalciferol, que pueden causar menos hipercalcemia 1, 2
- Optimizar quelantes de fósforo antes de aumentar dosis de calcitriol 2
Advertencias Críticas
- No usar calcitriol para tratar deficiencia de vitamina D nutricional (25-OH vitamina D baja) 1, 7
- Corregir primero la deficiencia de vitamina D con ergocalciferol o colecalciferol antes de prescribir calcitriol 1
- Mantener producto calcio-fósforo <55 mg²/dL para prevenir calcificación tisular 7
- Asegurar ingesta adecuada de calcio (mínimo 600 mg/día, idealmente 800-1200 mg/día) 3
Evidencia de Eficacia
Estudios demuestran que la titulación de dosis intravenosa según severidad del hiperparatiroidismo es efectiva y segura, con reducción promedio de PTH del 48% a los 4 meses 4, 8. La combinación de calcitriol en dosis altas con dializado bajo en calcio puede revertir el hiperparatiroidismo secundario sin causar hipercalcemia significativa 9.