Tratamiento de Klebsiella pneumoniae
Para un paciente con Klebsiella pneumoniae, el mejor antibiótico depende críticamente de si la cepa es susceptible o resistente a carbapenémicos, siendo los carbapenémicos (meropenem, imipenem o ertapenem) la primera línea para cepas susceptibles, y ceftazidima-avibactam o meropenem-vaborbactam para cepas resistentes a carbapenémicos. 1
Evaluación inicial crítica
Antes de iniciar tratamiento empírico, debe obtenerse inmediatamente:
- Pruebas moleculares rápidas para identificar el tipo específico de carbapenemasa (KPC vs OXA-48 vs MBL), ya que cada clase requiere estrategias de tratamiento distintas 1
- Cultivos con pruebas de sensibilidad antimicrobiana, incluyendo evaluación específica de sensibilidad a carbapenémicos 2
- La prevalencia local de resistencia a carbapenémicos en su institución, ya que esto guiará la terapia empírica inicial 2
Para Klebsiella pneumoniae susceptible a carbapenémicos
Los carbapenémicos son la terapia de primera línea con evidencia de moderada certeza:
- Ertapenem 1g IV cada 24 horas muestra resultados similares o superiores comparado con imipenem/meropenem para infecciones del torrente sanguíneo 1, 2
- Meropenem 1g IV cada 8 horas es apropiado para infecciones graves 2
- Imipenem 500mg IV cada 6 horas es una alternativa equivalente 2
Alternativas cuando se necesita cobertura anti-Pseudomonas:
Duración del tratamiento según el sitio de infección:
- Infecciones del torrente sanguíneo: 7-14 días 1
- Infecciones intraabdominales complicadas: 5-7 días 1
- Neumonía nosocomial/asociada a ventilador: 10-14 días 1
- Infecciones urinarias complicadas: 5-7 días 1
Para Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos (CRKP)
La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomienda como primera línea:
- Ceftazidima-avibactam 2.5g IV cada 8 horas (infusión de 3 horas) con tasa de éxito clínico del 81.6% en infecciones intraabdominales complicadas 1, 2
- Meropenem-vaborbactam 4g IV cada 8 horas es igualmente efectivo y preferido específicamente para neumonía debido a mejor penetración en el líquido de revestimiento epitelial 1
Ambos agentes mostraron mortalidad significativamente menor a 28 días (18.3% vs 40.8%) comparado con otros agentes activos 1
Agente alternativo:
- Imipenem-cilastatina-relebactam 1.25g IV cada 6 horas cuando las opciones de primera línea no están disponibles (recomendación condicional, certeza baja) 1
Escenarios especiales de resistencia
Para cepas productoras de metalo-β-lactamasas (MBL):
- Ceftazidima-avibactam 2.5g IV cada 8 horas MÁS aztreonam con eficacia del 70-90% 1
- Esta combinación es activa contra productores de MBL donde otras opciones fallan 1
Para cepas productoras de KPC con MICs elevados:
- Meropenem en dosis altas con infusión extendida (6g/día, infusión de 3 horas) combinado con polimixina puede ser efectivo incluso cuando los MICs son ≤16 mg/L 1
Terapia combinada para infecciones graves
La terapia combinada con dos o más antibióticos activos in vitro está indicada para:
- Infecciones graves por CRKP con alto riesgo de mortalidad (reduce mortalidad a 14 días con HR ajustado 0.56, IC 95% 0.34-0.91) 1
- Pacientes críticamente enfermos con choque séptico 1
- Infecciones del torrente sanguíneo en pacientes de alto riesgo 1
- Cuando los agentes más nuevos no están disponibles 1
Regímenes de combinación específicos:
- Meropenem en dosis altas con infusión extendida más polimixina mostró menor mortalidad a 14 días comparado con combinaciones sin carbapenémicos 1
- La terapia de doble carbapenémico (ertapenem más otro carbapenémico) puede considerarse cuando las opciones son limitadas 1
Trampas críticas a evitar
Antibióticos que DEBEN evitarse en situaciones específicas:
- Cefepime debe evitarse para K. pneumoniae productora de ESBL cuando el MIC está en la categoría susceptible dosis-dependiente debido a mayor mortalidad (p=0.045) 1
- Las cefalomicinas (flomoxef, cefmetazol) muestran mayor mortalidad cuando el MIC es 2-8 mg/L a pesar de la susceptibilidad (OR ajustado 5.7, IC 95% 1.9-16.8) 1
- Las fluoroquinolonas ya no son apropiadas como primera línea debido a resistencia generalizada 1
- Piperacilina-tazobactam es controversial para infecciones por ESBL a pesar de susceptibilidad in vitro 1
- Monoterapia con colistina ha mostrado pobre eficacia y perfiles de toxicidad desfavorables comparado con agentes más nuevos, con aproximadamente uno de cada tres pacientes muriendo 1
- Tigeciclina NO está recomendada como monoterapia para neumonía debido a mayor mortalidad observada en ensayos clínicos 3, 1
Estrategias de optimización
Para maximizar la eficacia:
- Use infusión prolongada (3 horas) para todos los β-lactámicos cuando trate patógenos con MIC alto para maximizar el tiempo por encima del MIC 1
- Asegure ajuste de dosis renal apropiado para todos los agentes, particularmente crítico para ceftazidima-avibactam 1
- La consulta con enfermedades infecciosas es altamente recomendada en el manejo de todas las infecciones por organismos multirresistentes 1
Monitoreo de resistencia emergente
Ceftazidima-avibactam: La emergencia de resistencia ocurre en 0-12.8% de aislados productores de KPC durante el tratamiento; en esta situación, meropenem-vaborbactam puede ser una opción terapéutica 1
El tiempo desde la recolección del hemocultivo hasta el inicio de terapia antibiótica activa influye en los resultados en pacientes críticamente enfermos con infecciones del torrente sanguíneo por K. pneumoniae productora de KPC 1