Linfoma: Diagnóstico y Tratamiento
Diagnóstico
El diagnóstico de linfoma debe establecerse mediante biopsia quirúrgica excisional del ganglio linfático, proporcionando material suficiente para muestras fijadas en formalina y congeladas frescas. 1, 2
- Las aspiraciones con aguja fina o biopsias con aguja gruesa son inadecuadas para un diagnóstico apropiado y solo deben usarse en pacientes raros que requieren tratamiento de emergencia 1, 2
- El procesamiento inmediato por un instituto de patología experimentado debe garantizarse para asegurar calidad adecuada 1
- El informe histológico debe proporcionar el diagnóstico según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud 1, 2
- La inmunohistoquímica mínima (CD45, CD20 y CD3) es obligatoria 1
Estadificación
La estadificación completa requiere TC de tórax, abdomen y pelvis, aspirado y biopsia de médula ósea, hemograma completo, LDH, ácido úrico, y detección de VIH y hepatitis B/C. 1, 2
- El sistema de estadificación de Ann Arbor debe utilizarse con mención de enfermedad voluminosa 1, 2
- La PET/TC con [18F]FDG está fuertemente recomendada para delinear mejor la extensión de la enfermedad y evaluar la respuesta al tratamiento 1, 3
- Para propósitos pronósticos, debe calcularse el Índice Pronóstico Internacional (IPI) y el IPI ajustado por edad (aa-IPI) 1, 2
- El estado funcional y la función cardíaca (fracción de eyección ventricular izquierda) deben evaluarse antes del tratamiento 1
Tratamiento del Linfoma Folicular
Estadio I-II (Enfermedad Limitada)
La radioterapia (campo involucrado o extendido, 30-40 Gy) es el tratamiento de elección con potencial curativo en pacientes con estadio limitado I-II. 1, 4
- En pacientes con carga tumoral grande, puede aplicarse terapia sistémica como la desarrollada para estadios avanzados antes de la radiación 1
- La política de vigilancia expectante no se recomienda en enfermedad estadio I-II, excepto en pacientes con comorbilidades graves o contraindicaciones para la terapia 4
Estadio III-IV (Enfermedad Avanzada)
En pacientes con estadios avanzados III y IV, la quimioterapia debe iniciarse solo cuando aparezcan síntomas, incluyendo síntomas B, deterioros hematopoyéticos, enfermedad voluminosa o progresión del linfoma. 1, 4
- Para lograr remisión completa y supervivencia libre de progresión prolongada, debe aplicarse rituximab en combinación con quimioterapia (CHOP, CVP o esquemas basados en análogos de purina como FCM) 1
- La monoterapia con fludarabina, agentes alquilantes (bendamustina, clorambucilo) o monoterapia con anticuerpos (rituximab, radioinmunoterapia) permanece como alternativa en pacientes con contraindicaciones para inmunoterapia más intensiva 1
- Para pacientes asintomáticos con estadio II-IV no voluminoso, la vigilancia expectante sigue siendo el estándar de atención 4
Tratamiento del Linfoma Difuso de Células B Grandes
R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) administrado cada 21 días es el estándar para linfoma de células grandes CD20+ de todos los estadios. 1, 2, 5
- En pacientes jóvenes de riesgo bajo-intermedio (aaIPI = 1) o IPI de bajo riesgo (aaIPI = 0) con enfermedad voluminosa, R-CHOP 21 × 6 con radioterapia a los sitios de enfermedad voluminosa previa ha demostrado ser efectivo 1
- Las reducciones de dosis debido a toxicidad hematológica deben evitarse 1
- La neutropenia febril justifica el uso profiláctico de factores de crecimiento hematopoyético en pacientes tratados con intención curativa y en todos los pacientes ancianos 1
Terapia de Consolidación y Mantenimiento
- El mantenimiento con rituximab prolonga sustancialmente la supervivencia libre de progresión en enfermedad recaída después de inducción que contiene anticuerpos, pero permanece investigacional en terapia de primera línea 1
- La radioquimioterapia mieloablativa seguida de trasplante autólogo de células madre permanece investigacional en terapia de primera línea 1
Evaluación de Respuesta
Las pruebas radiológicas adecuadas deben realizarse después de cada dos a tres ciclos de terapia y después de completar la quimioterapia. 1, 2
- Los pacientes con respuesta incompleta o ausente deben evaluarse para regímenes de rescate temprano 1, 2
- Para linfomas ávidos de FDG, debe usarse el puntaje de 5 puntos (Deauville); la captación de FDG post-tratamiento ≤ captación hepática se considera respuesta completa 3, 6
Seguimiento
Historia y examen físico cada 3 meses durante 2 años, cada 6 meses durante 3 años adicionales y posteriormente una vez al año, con atención especial a transformación y neoplasias secundarias incluyendo leucemia secundaria. 1, 2, 4
- Hemograma a los 3,6,12 y 24 meses, luego solo según sea necesario para evaluación de síntomas sospechosos 1, 2
- Evaluación de la función tiroidea en pacientes con irradiación al cuello a 1,2 y 5 años 1
- Exámenes radiológicos o ultrasonográficos mínimos adecuados a los 6,12 y 24 meses después del final del tratamiento 1, 2, 4
Advertencias Críticas sobre Rituximab
La administración de rituximab puede resultar en reacciones relacionadas con la infusión graves, incluyendo fatales, con aproximadamente 80% de las reacciones fatales ocurriendo con la primera infusión. 5
- Todos los pacientes deben ser examinados para infección por VHB midiendo HBsAg y anti-HBc antes de iniciar el tratamiento, ya que la reactivación del VHB puede ocurrir, resultando en algunos casos en hepatitis fulminante, insuficiencia hepática y muerte 5
- Pueden ocurrir reacciones mucocutáneas graves, incluyendo fatales 5
- La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), incluyendo LMP fatal, puede ocurrir en pacientes que reciben rituximab 5