Remplacement du bupropion par la duloxétine pour la lombalgie chronique
La duloxétine représente une option thérapeutique raisonnable pour ce patient, car elle peut traiter simultanément la dépression et la douleur lombaire chronique, contrairement au bupropion qui n'a pas démontré d'efficacité analgésique dans la lombalgie chronique. 1
Justification du changement
Efficacité de la duloxétine dans la lombalgie chronique
- La duloxétine est un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) qui a démontré des effets analgésiques dans plusieurs états de douleur chronique, incluant la lombalgie chronique. 2
- Dans les essais cliniques, la duloxétine 60 mg une fois par jour s'est avérée supérieure au placebo pour le soulagement de la douleur lombaire chronique non radiculaire pendant les semaines 3 à 11, avec des améliorations significatives sur les mesures d'invalidité et d'interférence de la douleur. 3
- La duloxétine possède une efficacité comparable à l'escitalopram pour la lombalgie chronique, ce qui suggère qu'elle maintiendrait le contrôle de la dépression tout en ajoutant un bénéfice analgésique. 4
Inefficacité du bupropion pour la douleur
- Le bupropion n'a pas démontré d'efficacité supérieure au placebo dans le traitement de la lombalgie chronique non neuropathique dans les essais contrôlés randomisés. 1
- Les antidépresseurs ayant des effets à la fois noradrénergiques et sérotoninergiques (comme la duloxétine) démontrent une efficacité supérieure dans la lombalgie chronique comparativement aux agents ayant uniquement une activité dopaminergique et noradrénergique (comme le bupropion). 2
Schéma de transition recommandé
Arrêt du bupropion
- Réduire progressivement le bupropion XL 150 mg die pour minimiser le risque de syndrome de sevrage, bien que ce risque soit relativement faible à cette dose. 2
- Une réduction sur 1-2 semaines est généralement suffisante pour cette dose.
Introduction de la duloxétine
- Débuter la duloxétine à 30 mg une fois par jour pendant 1 semaine pour réduire l'incidence de nausées, l'effet indésirable le plus fréquent. 2
- Augmenter à 60 mg une fois par jour après la première semaine, car cette dose s'est avérée aussi efficace que 60 mg deux fois par jour. 2
- La dose analgésique de la duloxétine est comparable à la dose antidépressive (60 mg/jour). 2
Considérations importantes
- Surveillance de la réponse: Évaluer la réponse thérapeutique après 6-8 semaines de traitement à dose optimale, car il peut falloir ce délai pour obtenir un effet analgésique complet. 2
- Interaction avec l'escitalopram: La combinaison duloxétine-escitalopram augmente le risque de syndrome sérotoninergique, bien que ce risque demeure relativement faible aux doses thérapeutiques. Une surveillance clinique des signes de syndrome sérotoninergique (tremblements, diarrhée, agitation, rigidité neuromusculaire) est nécessaire. 2
- Profil d'effets secondaires: La duloxétine ne produit pas de changements électrocardiographiques ou de pression artérielle cliniquement significatifs, et la surveillance des transaminases n'est pas nécessaire. 2
Autres options thérapeutiques pour la lombalgie chronique
Agents de première ligne alternatifs
Si la duloxétine est mal tolérée ou insuffisamment efficace:
Gabapentine ou prégabaline: Ligands des canaux calciques α2-δ efficaces dans la douleur neuropathique, peuvent être utilisés seuls ou en combinaison avec la duloxétine. 2
- Gabapentine: débuter à faible dose (100-300 mg au coucher) avec titration progressive jusqu'à 1800-3600 mg/jour en doses divisées
- Prégabaline: débuter à 75 mg deux fois par jour, titrer jusqu'à 150-300 mg deux fois par jour
- Ajustement de dose nécessaire en cas d'insuffisance rénale 2
Antidépresseurs tricycliques (ATC): Les ATC à amine secondaire (nortriptyline, désipramine) sont analgésiques mais nécessitent une prudence particulière chez un patient de 62 ans. 2
- Obtenir un ECG de dépistage avant l'initiation chez les patients de plus de 40 ans
- Limiter la dose à moins de 100 mg/jour si possible
- Débuter à 10-25 mg au coucher avec augmentation progressive 2
Agents topiques
- Lidocaïne topique: Peut être utilisée seule ou en combinaison avec un traitement systémique de première ligne pour la douleur périphérique localisée. 2
Mise en garde
- Éviter les AINS chez ce patient de 62 ans en raison du risque accru d'hémorragie gastro-intestinale et d'insuffisance rénale aiguë. 2
- Les opioïdes ne sont généralement pas recommandés comme traitement de première ligne pour la lombalgie chronique non cancéreuse en raison des risques d'altération cognitive, de chutes et de surdosage, particulièrement chez les patients de plus de 60 ans. 2
Référence à un spécialiste
Si les essais de médicaments de première ligne seuls et en combinaison échouent, considérer l'orientation vers un spécialiste de la douleur ou un centre multidisciplinaire de la douleur. 2