Dosis de Noradrenalina en Shock Séptico
Inicie noradrenalina a 0.1–0.5 mcg/kg/min (aproximadamente 7–35 mcg/min en un paciente de 70 kg) tan pronto como la hipotensión persista después de la reanimación inicial con líquidos, titulando para alcanzar una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg. 1, 2
Protocolo de Inicio y Administración
Administre noradrenalina como vasopresor de primera línea inmediatamente después de iniciar la reanimación con líquidos (mínimo 30 mL/kg de cristaloides en las primeras 3 horas), sin esperar a completar toda la reanimación con líquidos si hay hipotensión profunda que amenaza la vida 3, 2
Establezca acceso venoso central para la administración segura y minimizar el riesgo de necrosis tisular por extravasación 1, 2
Coloque un catéter arterial para monitoreo continuo de la presión arterial tan pronto como sea posible en todos los pacientes que requieran vasopresores 3, 1, 2
El objetivo inicial de PAM es ≥65 mmHg en la mayoría de los pacientes, aunque considere objetivos más altos (70-75 mmHg) en pacientes con hipertensión crónica 1, 2
Estrategia de Escalamiento para Hipotensión Refractaria
Cuando la noradrenalina sola no logra mantener la PAM objetivo:
Agregue vasopresina a 0.03 unidades/minuto cuando los requerimientos de noradrenalina permanezcan elevados o alcancen 0.25-0.50 mcg/kg/min 1, 2
La vasopresina nunca debe usarse como monoterapia inicial, sino agregarse a la noradrenalina 3, 1, 2
No exceda 0.03-0.04 unidades/minuto de vasopresina excepto como terapia de rescate, ya que dosis más altas causan isquemia cardíaca, digital y esplácnica sin beneficio adicional 1, 4, 2
Considere agregar epinefrina (0.05-2 mcg/kg/min) como agente alternativo cuando se necesite soporte vasopresor adicional 3, 4, 2
Agregue dobutamina (hasta 20 mcg/kg/min) si persiste hipoperfusión a pesar de PAM adecuada y vasopresores, particularmente cuando hay evidencia de disfunción miocárdica 3, 2
Agentes Críticos a Evitar
No use dopamina excepto en pacientes altamente seleccionados con bajo riesgo de taquiarritmias o bradicardia absoluta/relativa, ya que se asocia con mayor mortalidad y más arritmias comparada con noradrenalina 3, 2
Nunca use dopamina en dosis bajas para protección renal (recomendación fuerte) - esto está fuertemente desaconsejado y no tiene beneficio 3, 1, 2
Evite fenilefrina excepto en circunstancias específicas: cuando noradrenalina causa arritmias graves, cuando el gasto cardíaco es alto con presión arterial persistentemente baja, o como terapia de rescate cuando todos los demás agentes han fallado 1, 4, 2
Monitoreo Más Allá de la Presión Arterial
Evalúe marcadores de perfusión tisular más allá de la PAM, incluyendo aclaramiento de lactato, diuresis ≥0.5 mL/kg/h, estado mental, llenado capilar y temperatura de la piel 1, 2
Monitoree signos de vasoconstricción excesiva, como extremidades frías, isquemia digital, disminución de la diuresis, aumento del lactato o empeoramiento de la disfunción orgánica a pesar de PAM adecuada 1
Errores Comunes a Evitar
No retrase el inicio de noradrenalina esperando completar toda la reanimación con líquidos cuando hay hipotensión profunda (por ejemplo, presión arterial diastólica ≤40 mmHg o índice de shock diastólico ≥3) 2, 5, 6
No mezcle noradrenalina con bicarbonato de sodio u otras soluciones alcalinas en la línea IV, ya que los agentes adrenérgicos se inactivan en soluciones alcalinas 1
Si ocurre extravasación, infiltre inmediatamente 5-10 mg de fentolamina diluida en 10-15 mL de solución salina en el sitio para prevenir necrosis tisular 1
No confíe únicamente en los números de presión arterial - la fenilefrina puede elevar la presión arterial en el monitor mientras empeora la perfusión tisular 4
Duración del Tratamiento
Titule la noradrenalina hacia abajo gradualmente una vez que se logre la estabilidad hemodinámica y se resuelva la hipoperfusión tisular 2
Reduzca o suspenda la vasopresina cuando ya no se requieran vasopresores 3
La evidencia más reciente favorece el inicio temprano de noradrenalina (dentro de los primeros 90-120 minutos del diagnóstico de shock) para mejorar el control del shock y reducir complicaciones como edema pulmonar cardiogénico y arritmias 7, 5, 6