Diagnóstico Diferencial de Hipertiroidismo en el Embarazo
La enfermedad de Graves es responsable del 95% de los casos de hipertiroidismo en el embarazo y representa la causa patológica más común, pero debe diferenciarse de la hiperémesis gravídica que causa hipertiroidismo bioquímico transitorio en el primer trimestre. 1
Causas Principales del Hipertiroidismo en el Embarazo
Causas Específicas del Embarazo
- Hiperémesis gravídica: Se asocia con hipertiroidismo bioquímico que incluye TSH indetectable y elevación del índice de tiroxina libre (FTI) debido a niveles altos de hCG durante el primer trimestre; raramente requiere tratamiento 1, 2
- Tirotoxicosis gestacional transitoria: Mediada por concentraciones elevadas de gonadotropina coriónica humana, típicamente reportada en mujeres con hiperémesis gravídica 3
Causas Patológicas
- Enfermedad de Graves: Causa el 95% de los casos de hipertiroidismo en el embarazo; es de origen autoinmune y requiere tratamiento activo 1
- Bocio multinodular tóxico: Causa menos frecuente pero importante de hipertiroidismo durante el embarazo 3, 4
- Adenoma tóxico solitario: Nódulo funcionante autónomo que puede causar hipertiroidismo 3
- Tiroiditis posparto: Ocurre en 5-10% de las mujeres después del parto, y muchas eventualmente desarrollan hipotiroidismo permanente 3
Enfoque Diagnóstico
Pruebas de Laboratorio Iniciales
- TSH como prueba inicial: La prueba de TSH es el examen inicial para tamizaje, con TSH y T4 libre (FT4) o índice de tiroxina libre (FTI) realizados en mujeres embarazadas con sospecha de hipertiroidismo 1, 2
- Criterios diagnósticos: El diagnóstico se basa en nivel elevado de tiroxina libre (FT4) o índice de tiroxina libre (FTI) con supresión de TSH en ausencia de masa tiroidea o bocio nodular 1
- Anticuerpos TRAb: Deben medirse en casos de enfermedad de Graves para evaluar el riesgo de tirotoxicosis fetal, ya que estos anticuerpos cruzan la placenta 1, 5
Características Clínicas para Identificar
- Síntomas generales: Temblores, nerviosismo, insomnio, sudoración excesiva, intolerancia al calor, taquicardia, hipertensión y bocio 1
- Signos oftálmicos distintivos: Retraso o retracción palpebral (específicos de la enfermedad de Graves) 1
- Signos dérmicos: Mixedema localizado y pretibial (específico de la enfermedad de Graves) 1
Trampa Crítica a Evitar
El no usar rangos de referencia de TSH específicos por trimestre puede llevar a interpretación errónea de las pruebas de función tiroidea y subdiagnóstico. 1, 2 Durante el primer trimestre, se debe esperar una concentración sérica baja de TSH como hallazgo fisiológico, mientras que en el tercer trimestre la concentración de T4 libre (fT4) disminuye 4.
Riesgos Maternos y Fetales de Enfermedad No Tratada
Complicaciones Maternas
- A menos que el hipertiroidismo se trate adecuadamente, las mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de preeclampsia severa, parto prematuro, insuficiencia cardíaca y posiblemente aborto espontáneo 1
- Tormenta tiroidea: Es una emergencia médica rara que afecta a un pequeño porcentaje de mujeres embarazadas con hipertiroidismo 1, 4
Complicaciones Fetales y Neonatales
- Bajo peso al nacer puede ocurrir con hipertiroidismo materno tratado inadecuadamente 1
- Tirotoxicosis fetal: Debe considerarse en mujeres con historia de enfermedad de Graves, ya que los anticuerpos cruzan la placenta 1
- La posibilidad de hipotiroidismo o hipertiroidismo neonatal inmunomediado es una preocupación adicional debido al paso transplacentario de anticuerpos 1
Consideraciones de Tratamiento
Fármacos Antitiroideos
- El metimazol cruza las membranas placentarias y puede inducir bocio y cretinismo en el feto en desarrollo 6
- Debido a la rara ocurrencia de malformaciones congénitas asociadas con el uso de metimazol, puede ser apropiado usar un medicamento antitiroideo alternativo en mujeres embarazadas que requieren tratamiento, particularmente en el primer trimestre durante la organogénesis 6
- Dado el potencial de efectos adversos maternos del propiltiouracilo (hepatotoxicidad), puede ser preferible cambiar de propiltiouracilo a metimazol para el segundo y tercer trimestre 6, 7