How to manage acromegaly in a pregnant woman?

Diagnóstico y Manejo de Acromegalia en el Embarazo

Diagnóstico Durante el Embarazo

El diagnóstico de acromegalia durante el embarazo requiere interpretación cuidadosa de los niveles de GH e IGF-1, considerando que el embarazo normal aumenta fisiológicamente la GH placentaria y puede alterar los niveles de IGF-1. 1

• Confirme niveles elevados de GH e IGF-1 utilizando ensayos específicos y sensibles antes de establecer el diagnóstico, ya que los niveles elevados de GH e IGF-1 son predictores de mortalidad en acromegalia verdadera 2
• Descarte pseudoacromegalia verificando que los niveles de GH e IGF-1 estén verdaderamente elevados, ya que las características acromegaloides con niveles hormonales normales no requieren tratamiento específico para acromegalia 3
• Realice resonancia magnética hipofisaria para identificar adenomas, recordando que la mayoría de pacientes con acromegalia y embarazo tienen macroadenomas 4, 5

Manejo Médico Durante el Embarazo

Se recomienda suspender todos los tratamientos médicos para acromegalia al confirmar el embarazo, ya que la actividad de la enfermedad y el tamaño tumoral generalmente no escapan al control durante la gestación. 1

Suspensión de Medicamentos

• Suspenda análogos de somatostatina (octreotida, lanreotida) al confirmar embarazo, aunque datos limitados sugieren seguridad si la organogénesis fetal ya está completa 6, 7
• Suspenda pegvisomant al confirmar embarazo, ya que los datos de seguridad en embarazo son insuficientes 1
• Los agonistas dopaminérgicos pueden continuarse si hay indicación específica (como prolactinomas mixtos), ya que tienen mayor experiencia de uso en embarazo 4, 5

Datos de Seguridad de Medicamentos

La etiqueta de la FDA para octreotida indica:

• Categoría B de embarazo: estudios en animales no mostraron daño fetal, pero faltan estudios controlados en humanos 8
• Datos postcomercialización limitados en mujeres expuestas durante el primer trimestre (100-300 mcg/día subcutáneo o 20-30 mg/mes IM) no reportaron malformaciones congénitas 8, 9
• Advertencia importante: la normalización de GH e IGF-1 puede restaurar fertilidad en mujeres acromegálicas previamente infértiles, requiriendo anticoncepción adecuada durante tratamiento 8, 9

Cuándo Considerar Tratamiento Durante Embarazo

Solo considere continuar o reiniciar análogos de somatostatina si hay síntomas significativos (cefalea severa) o evidencia de expansión tumoral con compromiso visual, ya que estos casos excepcionales pueden requerir tratamiento 6

• Si se usa tratamiento, aumente el intervalo de inyección (por ejemplo, cada 6 semanas en lugar de cada 4 semanas) para minimizar exposición fetal 6
• Monitoree campos visuales en cada trimestre si hay macroadenoma con extensión supraselar 4, 5

Monitoreo Durante el Embarazo

Evaluación Bioquímica

• Los niveles de IGF-1 tienden a normalizarse durante el embarazo incluso sin tratamiento médico, debido a la colaboración feto-placentaria que controla GH e IGF-1 1, 7
• En 9 de 12 pacientes estudiadas, las concentraciones elevadas de IGF-1 preconcepcionales se normalizaron durante el embarazo sin tratamiento 7
• No es necesario titular medicamentos basándose en niveles hormonales durante embarazo, ya que la fisiología gestacional altera estos parámetros 1

Evaluación de Complicaciones Metabólicas

Realice tamizaje de diabetes gestacional según protocolos estándar, ya que el riesgo de diabetes gestacional en acromegalia es comparable a la población general de embarazadas (10.6%) 5

• La prevalencia de diabetes gestacional es mayor (33.3%) cuando la acromegalia se diagnostica durante el embarazo comparado con diagnóstico previo (4.8%) 4
• Monitoree presión arterial en cada visita prenatal, ya que puede haber mayor prevalencia de hipertensión inducida por embarazo (6.4%) 4, 5
• No se reporta aumento de preeclampsia en la mayoría de series, con solo casos aislados 7

Evaluación Tumoral

• No se reporta expansión tumoral sintomática o deterioro de campos visuales en la mayoría de embarazos con acromegalia 4, 1, 5, 7
• Realice evaluación de campos visuales cada trimestre si hay macroadenoma, especialmente con extensión supraselar 4
• La resonancia magnética sin gadolinio puede realizarse si hay síntomas sugestivos de crecimiento tumoral 1

Resultados Maternos y Fetales

Seguridad Materna

El embarazo en acromegalia es generalmente seguro para la madre, con 87% de partos sin complicaciones en la serie alemana 5

• No hay aumento de partos prematuros en acromegalia bien manejada 4, 5
• No se reportan malformaciones congénitas atribuibles a acromegalia o su tratamiento 4, 5, 7
• El 70.2% de embarazos ocurren espontáneamente, aunque 42.9% pueden requerir tecnología de reproducción asistida 4

Consideraciones Especiales

• El embarazo no afecta el peso a largo plazo ni el curso de la acromegalia después del parto 4
• El control bioquímico puede lograrse en 75% de pacientes en el seguimiento post-parto 4
• La lactancia es posible, aunque octreotida se excreta en leche materna en ratas (relación leche/plasma 0.009); se desconoce si ocurre en humanos 9

Manejo Postparto

Reinicie el tratamiento médico para acromegalia después del parto si la paciente no está amamantando, o después de completar la lactancia si decide amamantar. 4

• Reevalúe el control bioquímico con niveles de GH e IGF-1 a las 6-12 semanas postparto 4
• Considere cirugía transesfenoidal si no hubo cirugía previa y hay indicación quirúrgica, ya que la cirugía es el tratamiento primario cuando hay cirujano experimentado disponible 2
• Reinicie análogos de somatostatina como primera línea médica si persiste enfermedad activa post-cirugía o cirugía no es apropiada 2, 10

Algoritmo de Tratamiento Médico Postparto

Si hay enfermedad activa después del parto:

1. Primera línea: Análogos de somatostatina (octreotida LAR o lanreotida) a dosis estándar 10
2. Si respuesta parcial: Agregue pegvisomant manteniendo análogo de somatostatina 10
3. Si no hay respuesta: Cambie a pegvisomant en monoterapia 10
4. Considere cabergolina como terapia primaria solo si IGF-1 <2× límite superior normal 10