Augmentation de l'apport hydrique en IRC stade 4 (DFGe 26)
Non, il n'est généralement pas recommandé de conseiller une augmentation de l'apport hydrique chez un patient avec IRC stade 4 (DFGe 26) avant un bilan sanguin de suivi, car les données récentes montrent qu'un apport hydrique élevé peut accélérer la progression vers l'insuffisance rénale terminale dans cette population.
Données probantes sur l'apport hydrique en IRC avancée
Relation en forme de U avec la progression rénale
- Une étude de cohorte prospective de 1265 patients IRC (DFGe moyen 32 mL/min/1,73 m²) a démontré que tant un apport faible qu'élevé en eau pure était associé à un risque accru d'insuffisance rénale terminale 1
- Les patients buvant >2,0 L/jour d'eau pure présentaient un HR de 1,55 (IC 95% : 1,03-2,32) comparé à ceux buvant 1,0-1,5 L/jour (groupe de référence optimal) 1
- Un apport hydrique élevé était également associé à un déclin plus rapide du DFGe dans cette cohorte 1
- L'apport optimal se situait entre 1,0-1,5 L/jour d'eau pure chez les patients avec IRC modérée à avancée 1
Risques de la surcharge volumique
- La combinaison d'un apport sodé élevé (>6 g/jour) et d'une surcharge hydrique (ratio eau extracellulaire/eau corporelle totale >0,439) prédit indépendamment un risque 2,4 fois plus élevé d'hypertrophie ventriculaire gauche et de pression de remplissage ventriculaire élevée chez les patients IRC non dialysés 2
- La surcharge volumique en IRC est associée à des complications cardiovasculaires adverses, bien que la définition standardisée et le seuil critique restent ambigus 3
Considérations physiologiques spécifiques au DFGe 26
Capacité de concentration urinaire altérée
- Avec un DFGe de 26 mL/min/1,73 m², le patient se trouve en IRC stade 4 (G4), où la capacité de concentration et de dilution urinaire est significativement compromise 4
- L'augmentation de l'apport hydrique dans ce contexte peut dépasser la capacité d'excrétion rénale résiduelle, menant à une rétention hydrique 3
Absence de bénéfice démontré
- Aucune étude n'a démontré que la correction de la surcharge volumique ou l'augmentation de l'apport hydrique en IRC améliore les résultats cliniques 3
- Les lignes directrices KDIGO 2024 ne recommandent pas d'augmentation systématique de l'apport hydrique pour les patients avec IRC stade 4 4
Approche clinique recommandée
Évaluation du statut volumique actuel
- Avant tout conseil sur l'hydratation, évaluer cliniquement le statut volumique : rechercher œdèmes périphériques, crépitants pulmonaires, distension jugulaire, prise de poids récente 3
- Vérifier les électrolytes sériques, particulièrement le sodium, pour détecter une hyponatrémie de dilution qui indiquerait une surcharge hydrique 4
Recommandations spécifiques pour le suivi
- Maintenir l'apport hydrique habituel plutôt que de l'augmenter avant le bilan sanguin 1
- Si le patient présente des signes de déshydratation aiguë (hypotension, oligurie, créatinine en hausse aiguë), une réhydratation prudente peut être nécessaire, mais cela nécessite une évaluation médicale directe 5
- Pour la prévention de la néphropathie de contraste (si imagerie prévue), l'hydratation intraveineuse à 1 mL/kg/h pendant 6-12 heures peut être envisagée, mais avec surveillance étroite du statut volumique 5
Pièges à éviter
- Ne pas appliquer les recommandations d'hydratation des IRC précoces (stades 1-2) aux IRC avancées (stade 4) : les besoins sont différents 4, 1
- Éviter les conseils génériques d'augmentation hydrique sans évaluation individualisée du statut volumique et de la capacité d'excrétion rénale 3
- Ne pas confondre l'hydratation pour prévention de la néphropathie de contraste (indication spécifique et limitée) avec une recommandation générale d'augmentation de l'apport hydrique 5