Tratamiento de la Tricomoniasis en el Primer Trimestre del Embarazo
En el primer trimestre del embarazo, el metronidazol está contraindicado y el tratamiento de la tricomoniasis debe posponerse hasta después del primer trimestre, a menos que los síntomas sean severos y el tratamiento alternativo haya sido inadecuado. 1, 2, 3
Contraindicación del Metronidazol en el Primer Trimestre
- El metronidazol está contraindicado durante el primer trimestre del embarazo según las guías de los CDC y la etiqueta de la FDA 1, 3
- Esta contraindicación se debe a preocupaciones sobre posible teratogenicidad, aunque los metaanálisis no han confirmado efectos teratogénicos en humanos 4, 5
- El metronidazol cruza la barrera placentaria rápidamente y entra en la circulación fetal, con efectos desconocidos sobre la organogénesis fetal humana 3
Estrategia de Manejo Recomendada
Para pacientes sintomáticas:
- Posponer el tratamiento hasta el segundo trimestre cuando sea posible 2, 3
- Si el tratamiento es absolutamente necesario en el primer trimestre (síntomas severos, tratamiento alternativo inadecuado), usar el régimen de 7 días en lugar de la dosis única de 2g, ya que la dosis única resulta en niveles séricos más altos que pueden alcanzar la circulación fetal 3
Para pacientes asintomáticas:
- No tratar durante el primer trimestre 2
- Esperar hasta el segundo trimestre para iniciar tratamiento 2
Transición al Segundo Trimestre
Una vez que la paciente entra en el segundo trimestre, las opciones de tratamiento se expanden significativamente:
- Régimen recomendado: Metronidazol 2g vía oral en dosis única 1, 2
- Régimen alternativo: Metronidazol 500mg vía oral dos veces al día por 7 días 1, 6
- Los metaanálisis no muestran asociación entre la exposición al metronidazol durante el segundo y tercer trimestre y parto prematuro, bajo peso al nacer, o anomalías congénitas 4, 2
Evidencia sobre Eficacia de Tratamientos
- El régimen de 7 días es más efectivo que la dosis única: en un ensayo controlado aleatorizado reciente, el grupo de 7 días tuvo 11% de positividad en el test de curación versus 19% en el grupo de dosis única (riesgo relativo 0.55, p<0.0001) 6
- Las tasas de curación con metronidazol oral son aproximadamente 90-95% cuando se asegura el tratamiento de las parejas sexuales 1
- Las preparaciones tópicas de metronidazol tienen eficacia considerablemente menor (<50%) y no están recomendadas para tricomoniasis 1
Consideraciones Clínicas Críticas
Tratamiento de parejas sexuales:
- Es esencial tratar simultáneamente a las parejas sexuales para prevenir reinfección, incluso si son asintomáticas 2, 7
- Las pacientes deben evitar relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas completen el tratamiento y estén asintomáticas 1
Riesgos de la tricomoniasis no tratada:
- La tricomoniasis se asocia con ruptura prematura de membranas y parto prematuro 1, 2, 7, 8
- Sin embargo, un ensayo controlado aleatorizado mostró que el tratamiento de tricomoniasis asintomática con metronidazol en realidad aumentó el parto prematuro (19.0% vs 10.7%, p=0.004), principalmente debido a trabajo de parto prematuro espontáneo 9
Trampas Comunes a Evitar
- No usar gel de metronidazol intravaginal: tiene eficacia <50% para tricomoniasis y no alcanza niveles terapéuticos en uretra o glándulas perivaginales 1
- No usar clotrimazol vaginal: aunque efectivo para candidiasis, tiene tasas de fracaso de 88.9% para tricomoniasis 10
- No administrar la dosis única de 2g en el primer trimestre si el tratamiento es absolutamente necesario, ya que produce niveles séricos más altos 3
- No asumir que el tratamiento de tricomoniasis asintomática siempre mejora los resultados del embarazo: la evidencia es contradictoria y puede aumentar el parto prematuro en algunas poblaciones 9