Tratamiento Farmacológico Inicial de las Várices Gástricas
Las várices gástricas se manejan con terlipresina (u otros vasoconstrictores) y antibióticos profilácticos, pero NO con omeprazol como tratamiento inicial; el tratamiento definitivo requiere terapia endoscópica con cianoacrilato para várices fúndicas o ligadura para várices GOV1.
Manejo Farmacológico Inicial
Vasoconstrictores (Terlipresina u Otros)
- La terapia vasoconstrictora debe iniciarse inmediatamente al sospechar sangrado varicoso, incluso antes de la endoscopia, y continuarse por 3-5 días después de confirmar el diagnóstico 1.
- Las opciones incluyen terlipressin, somatostatina, octreotide o vapreotide 1.
- Aunque los beneficios de los agentes vasoactivos no están completamente probados específicamente para várices gástricas, su uso se recomienda considerando su capacidad para disminuir la hipertensión portal 1.
Antibióticos Profilácticos (Componente Crítico)
- La profilaxis antibiótica de corto plazo (máximo 7 días) debe instituirse en cualquier paciente con cirrosis y hemorragia gastrointestinal 1.
- Norfloxacino oral 400 mg cada 12 horas o ciprofloxacino intravenoso si la administración oral no es posible 1.
- En pacientes con cirrosis avanzada, ceftriaxona intravenosa 1 g/día puede ser preferible, particularmente en centros con alta prevalencia de organismos resistentes a quinolonas 1.
Rol del Omeprazol (Limitado)
- El omeprazol NO es parte del tratamiento inicial estándar para várices gástricas sangrantes 1.
- Los inhibidores de bomba de protones pueden considerarse después de ligadura con banda para reducir el tamaño de úlceras post-ligadura, pero esto aplica principalmente a várices esofágicas 2.
- No existe evidencia de guías que respalde el uso de omeprazol como tratamiento primario para sangrado por várices gástricas 1.
Tratamiento Endoscópico Definitivo (Esencial)
Várices GOV1 (Extensión a lo largo de la curvatura menor)
- Se manejan de manera similar a las várices esofágicas porque son una extensión de estas 1.
- La ligadura con banda endoscópica (EVL) o la obliteración endoscópica con cianoacrilato (EVO) son opciones aceptables 1.
- EVO muestra tasas de hemostasia inicial de 85-100% y tasas de resangrado de 3-26%, comparado con EVL que tiene tasas de resangrado de 14-56% 1.
Várices Fúndicas (GOV2 e IGV1)
- La obliteración endoscópica con cianoacrilato es superior a la ligadura con banda para várices fúndicas 1, 2, 3.
- El cianoacrilato logra control de sangrado activo en 94% vs 80% con ligadura, y tasas de resangrado significativamente menores (23% vs 47%) 1, 2, 3.
- La escleroterapia controla el sangrado activo en solo 70-80% de pacientes, con resangrado en 60-90% 1.
Medidas de Soporte Adicionales
Estrategia de Transfusión
- Mantener hemoglobina objetivo de 7-9 g/dL con estrategia restrictiva de transfusión 1, 3.
- La transfusión agresiva aumenta la presión portal y empeora los resultados 3, 4.
Endoscopia Urgente
- Debe realizarse dentro de las primeras 12 horas una vez que el paciente esté hemodinámicamente estable 1, 2, 3.
Terapias de Rescate
- TIPS está indicado en pacientes en quienes la hemorragia no puede controlarse o recurre a pesar de terapia farmacológica y endoscópica combinada 1.
- El taponamiento con balón debe usarse como medida temporal (máximo 24 horas) mientras se planea una terapia más definitiva 1.
- BRTO o PARTO muestran tasas de hemostasia >90% para várices gástricas con derivación gastro-renal 1, 3.
Advertencia Crítica
El error común es pensar que las várices gástricas se manejan igual que las esofágicas o que el omeprazol es un tratamiento estándar. La realidad es que las várices fúndicas requieren cianoacrilato como tratamiento endoscópico de elección, no ligadura con banda 1, 2, 3. El omeprazol no tiene rol establecido en el manejo agudo del sangrado varicoso gástrico según las guías actuales 1.