Tratamiento del Insomnio de Conciliación
La terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) debe ser el tratamiento inicial para todos los adultos con insomnio de conciliación crónico, antes de considerar cualquier farmacoterapia. 1, 2
Tratamiento de Primera Línea: TCC-I
La TCC-I es superior a la farmacoterapia en resultados a largo plazo, con beneficios sostenidos hasta 2 años después de la discontinuación, mientras que los medicamentos muestran degradación del beneficio al suspenderlos 2. Los componentes esenciales incluyen:
- Terapia de restricción del sueño: Limita el tiempo en cama para igualar la duración real del sueño, creando una leve privación de sueño que fortalece el impulso homeostático del sueño 2
- Terapia de control de estímulos: Extingue la asociación entre la cama/dormitorio y la vigilia 1, 2
- Terapia de relajación: Incluye relajación muscular progresiva, imágenes guiadas o ejercicios de respiración 1, 3
- Reestructuración cognitiva: Aborda pensamientos y creencias desadaptativas sobre el sueño 2
La higiene del sueño sola NO debe usarse como terapia única para el insomnio crónico, aunque puede incluirse como parte de intervenciones multicomponente 1.
Farmacoterapia: Solo Cuando TCC-I es Insuficiente o No Disponible
Opciones de Primera Línea para Insomnio de Conciliación
Si la TCC-I es insuficiente, las opciones farmacológicas recomendadas específicamente para insomnio de conciliación son:
Zolpidem 10 mg (5 mg en adultos mayores): Aprobado por FDA para disminuir la latencia del sueño hasta 35 días 1, 4
- Dosis máxima de 5 mg en mujeres y adultos mayores debido al riesgo de deterioro cognitivo y conductual 3
Zaleplon 10 mg (5 mg en adultos mayores): Específicamente para insomnio de conciliación 1, 3
Eszopiclone 2-3 mg: Para insomnio de conciliación y mantenimiento 1, 5
Triazolam 0.25 mg: Para insomnio de conciliación, aunque se ha asociado con ansiedad de rebote y no se considera primera línea 1, 3
Temazepam 15 mg: Para insomnio de conciliación y mantenimiento 1
Ramelteon 8 mg: Agonista de receptores de melatonina para insomnio de conciliación 1, 3
Todas estas recomendaciones son DÉBILES según GRADE, basadas en evidencia de calidad baja a moderada, pero reflejan el mejor juicio clínico disponible 1.
Medicamentos NO Recomendados
Evitar explícitamente:
- Melatonina 2 mg: No demostró beneficio clínicamente significativo para insomnio crónico en metaanálisis 1, 6
- Difenhidramina: Sin datos de eficacia, riesgo de sedación diurna y delirio, especialmente en adultos mayores 1, 3
- Trazodona: Los daños superan los beneficios, sin mejora en calidad subjetiva del sueño 1, 3
- Valeriana: Evidencia insuficiente de eficacia 1
- L-triptófano: Evidencia insuficiente de eficacia 1
- Tiagabina: Los daños superan los beneficios 1
Algoritmo de Tratamiento
Iniciar TCC-I inmediatamente en todos los pacientes con insomnio crónico de conciliación 1, 2
- Puede administrarse mediante terapia individual, grupal, telefónica, módulos web o libros de autoayuda 2
Si TCC-I es insuficiente después de 4-6 semanas:
Si el primer agente falla:
- Probar un agonista alternativo de receptores de benzodiazepinas 3
Si múltiples agentes de primera línea fallan:
- Considerar antidepresivos sedantes si hay depresión/ansiedad comórbida 3
Consideraciones Críticas de Seguridad
Todos los hipnóticos conllevan riesgos:
- Deterioro de la conducción y accidentes de vehículos motorizados 3
- Comportamientos complejos durante el sueño (conducir dormido, caminar dormido) 3
- Caídas y fracturas, especialmente en adultos mayores 3
- Deterioro cognitivo y conductual 3
- Estudios observacionales sugieren asociaciones con demencia, fracturas y lesiones mayores 3
En adultos mayores (≥65 años):
- Usar dosis reducidas: zolpidem máximo 5 mg, zaleplon 5 mg 3, 2
- Mayor riesgo de caídas, deterioro cognitivo y comportamientos complejos durante el sueño 3
Trampas Comunes a Evitar
- No iniciar TCC-I antes o junto con farmacoterapia: Las intervenciones conductuales proporcionan efectos más sostenidos que la medicación sola 3, 2
- Usar dosis apropiadas para adultos jóvenes en adultos mayores: Requiere ajuste de dosis por edad 3, 2
- Continuar farmacoterapia a largo plazo sin reevaluación periódica: La FDA indica que los tratamientos farmacológicos para insomnio están destinados para uso a corto plazo 3
- Usar higiene del sueño como única terapia: Es insuficiente como monoterapia 1
- Prescribir antihistamínicos de venta libre o suplementos herbales: Carecen de datos de eficacia 1, 3
Duración del Tratamiento
La farmacoterapia debe usarse por el período más corto posible (típicamente menos de 4 semanas para insomnio agudo), con la dosis efectiva más baja 3. La TCC-I facilita la discontinuación exitosa de medicamentos y debe continuarse para mantener beneficios a largo plazo 2.