Benadering van een Patiënt met Angst die Bang is om te Switchen van 52mg Citalopram
De patiënt moet niet switchen van citalopram zonder duidelijke klinische indicatie, aangezien er geen bewijs is dat switchen tussen SSRI's voordelen biedt wanneer de huidige behandeling niet heeft gefaald. 1
Waarom Niet Switchen Zonder Reden
- Switchen tussen SSRI's zonder duidelijke klinische indicatie wordt niet ondersteund door richtlijnen, aangezien beide medicijnen SSRI's zijn met vergelijkbare werkzaamheidsprofielen 1
- Er zijn geen significante verschillen in werkzaamheid bij het switchen van de ene SSRI naar de andere bij patiënten die nog niet hebben gefaald op de initiële behandeling 2, 1
- De angst van de patiënt om te switchen is gerechtvaardigd, gezien de risico's zonder duidelijk voordeel 3
Kritische Overweging: Dosering Boven Maximum
De huidige dosis van 52mg citalopram overschrijdt de FDA-goedgekeurde maximumdosis van 40mg/dag en moet worden verlaagd vanwege het risico op QT-verlenging en levensbedreigende hartritmestoornissen. 4
Risico's van Hoge Citalopram Dosis:
- QT-verlenging is dosisafhankelijk en doses boven 40mg/dag verhogen het risico op Torsade de Pointes, ventriculaire tachycardie en plotse dood 4
- Bij 60mg citalopram is de gemiddelde QTc-verlenging 18,5 msec (met bovengrens van 21,0 msec) 4
- Doses boven 40mg/dag zijn niet aanbevolen omdat studies geen voordeel aantonen voor 60mg/dag boven 40mg/dag 4
Geldige Redenen om Wel te Overwegen te Switchen
Switchen is alleen gerechtvaardigd bij: 1
- Onvoldoende respons na 8-12 weken op therapeutische doses
- Onverdraagbare bijwerkingen zoals gastro-intestinale klachten, seksuele disfunctie of activatie
- Discontinuatiesyndroom zorgen (hoewel citalopram een lager risico heeft dan paroxetine of sertraline) 2
- Geneesmiddelinteracties, vooral met medicijnen gemetaboliseerd door CYP2D6 2
Aanbevolen Aanpak voor Deze Patiënt
Stap 1: Dosisreductie naar Veilig Niveau
- Verlaag geleidelijk naar 40mg/dag (of 20mg/dag als de patiënt >60 jaar is, leverfunctiestoornissen heeft, of CYP2C19 poor metabolizer is) 4
- Gebruik een geleidelijke dosisverlaging om discontinuatiesymptomen te voorkomen 4
- Monitor voor symptomen zoals duizeligheid, misselijkheid, hoofdpijn, prikkelbaarheid en elektrische schok-achtige sensaties 4
Stap 2: Optimaliseer Huidige Behandeling Voordat Switchen Overwogen Wordt
- Zorg voor adequate behandelingsduur (8-12 weken op therapeutische dosis) voordat ineffectiviteit wordt vastgesteld 1
- Voeg evidence-based psychotherapie toe zoals cognitieve gedragstherapie (CGT), wat een eerstelijnsbehandeling is voor angststoornissen 2
- Combinatiebehandeling (CGT + SSRI) kan bij voorkeur worden aangeboden boven monotherapie voor patiënten van 6-18 jaar met sociale angst, gegeneraliseerde angst, separatieangst of paniekstoornis 2
Stap 3: Alleen Switchen Bij Duidelijke Indicatie
Als switchen noodzakelijk is na adequate trial: 3
- Gebruik cross-tapering strategie waarbij citalopram geleidelijk wordt afgebouwd terwijl het nieuwe antidepressivum wordt opgebouwd
- Conservatieve benadering: geleidelijke afbouw van eerste antidepressivum gevolgd door adequate washout-periode (niet nodig tussen SSRI's, maar wel essentieel bij MAOI's) 5, 3
- Escitalopram kan overwogen worden als alternatief vanwege het laagste effect op cytochroom P450-enzymen en dus minder geneesmiddelinteracties 2, 1
Belangrijke Valkuilen en Waarschuwingen
Discontinuatiesyndroom:
- Abrupte stopzetting moet vermeden worden 4, 3
- Symptomen omvatten angst, prikkelbaarheid, stemmingswisselingen, rusteloosheid, slaapveranderingen, hoofdpijn, zweten, misselijkheid, duizeligheid en elektrische schok-achtige sensaties 4
- Geleidelijke dosisreductie over dagen tot weken vermindert het risico en de ernst van complicaties 3
Serotoninesyndroom Risico:
- Combineer nooit met MAOI's (minimaal 14 dagen wachten na stoppen citalopram) 4
- Wees voorzichtig met combinaties van twee of meer serotonerge middelen 2
- Symptomen omvatten agitatie, hallucinaties, coördinatieproblemen, spiertrekkingen, hartkloppingen, zweten, koorts, misselijkheid en spierstijfheid 4
Suïcidaliteit Monitoring:
- Alle SSRI's dragen een black box waarschuwing voor verhoogd suïcidaal denken bij kinderen en adolescenten 1, 4
- Monitor nauwlettend voor klinische verslechtering, suïcidaliteit en ongebruikelijke gedragsveranderingen, vooral tijdens de eerste maanden of bij dosiswijzigingen 4
Cardiale Monitoring:
- ECG-monitoring wordt aanbevolen bij patiënten met risicofactoren voor elektrolytstoornissen 4
- Controleer baseline kalium en magnesium bij patiënten met risico op significante elektrolytstoornissen 4
- Hypokaliëmie en/of hypomagnesiëmie moeten worden gecorrigeerd vóór start behandeling 4
Geruststelling voor de Patiënt
- De angst om te switchen is rationeel en gerechtvaardigd wanneer er geen duidelijke reden is 1
- Blijven op citalopram is acceptabel mits de dosis wordt verlaagd naar veilig niveau (≤40mg/dag) 4
- Als de huidige behandeling werkt zonder onverdraagbare bijwerkingen, is er geen reden om te switchen 1
- Focus op optimalisatie van huidige behandeling en toevoeging van psychotherapie in plaats van medicatiewissel 2