Traitement antibiotique pour Streptococcus gallolyticus ssp pasteurianus
Pour une infection à Streptococcus gallolyticus ssp pasteurianus chez un patient âgé avec insuffisance rénale, la pénicilline intraveineuse ou la ceftriaxone constituent le traitement de première ligne, avec une excellente sensibilité démontrée (95% des souches sont sensibles à la pénicilline). 1, 2, 3
Choix antibiotique optimal
Traitement de première intention
- Pénicilline G intraveineuse est l'agent de choix pour les infections graves à S. gallolyticus ssp pasteurianus, avec des taux de guérison bactériologique ≥98% 1
- Ceftriaxone intraveineuse représente une alternative équivalente à la pénicilline, avec l'avantage d'une administration une fois par jour 1
- Ampicilline intraveineuse constitue une option raisonnable lorsque la pénicilline n'est pas disponible 1
Les études de sensibilité confirment que pratiquement toutes les souches de S. gallolyticus ssp pasteurianus sont sensibles à la pénicilline (95%, IC 95%: 78-99%) 3, et les isolats cliniques montrent une sensibilité constante à la pénicilline et à l'érythromycine 2
Durée du traitement
- Pour une infection simple: 4 semaines de pénicilline ou ceftriaxone en monothérapie 1
- Pour les cas non compliqués chez les patients à faible risque: un régime de 2 semaines avec pénicilline ou ceftriaxone combinée à la gentamicine peut être envisagé 1
- Attention: Le régime de 2 semaines n'est PAS recommandé chez les patients avec clairance de la créatinine <20 mL/min ou infection extracardiaque 1
Considérations pour l'insuffisance rénale
Chez votre patient âgé avec insuffisance rénale:
- Évitez absolument les aminoglycosides (comme la gentamicine) car ils augmentent significativement le risque de néphrotoxicité 4
- Privilégiez la pénicilline ou la ceftriaxone en monothérapie pendant 4 semaines complètes 1
- Surveillez la fonction rénale avec créatinine sérique et DFGe tous les 2-3 jours initialement, puis hebdomadairement 4
- Évitez les AINS qui peuvent aggraver la fonction rénale 4
Alternatives en cas d'allergie à la pénicilline
- Vancomycine est un substitut efficace pour les infections streptococciques chez les patients intolérants aux bêta-lactamines, avec ajustement posologique pour atteindre des concentrations résiduelles de 10-15 μg/mL 4
- Clindamycine est indiquée pour les infections graves à streptocoques chez les patients allergiques à la pénicilline 5
Évaluation diagnostique essentielle
Coloscopie obligatoire
Tous les patients avec bactériémie à S. gallolyticus ssp pasteurianus doivent subir une coloscopie pour rechercher des lésions coliques malignes ou prémalignes 1, 6, 7:
- L'association avec le cancer colorectal est bien établie, même pour la sous-espèce pasteurianus (anciennement S. bovis biotype II/2) 6, 7
- Des adénomes avec dysplasie de haut grade et des adénocarcinomes ont été identifiés chez des patients avec cette infection 6, 7
- La coloscopie doit être effectuée une fois que l'état clinique du patient est stabilisé 6
Recherche d'endocardite
- Échocardiographie transœsophagienne recommandée pour exclure une endocardite infectieuse, particulièrement si les hémocultures sont positives 6, 7
- S. gallolyticus ssp pasteurianus est une cause reconnue d'endocardite avec végétations valvulaires 7
Surveillance de la réponse clinique
- La réponse clinique au traitement antibiotique devrait être évidente dans les 48-72 heures 4
- Les cultures post-traitement de routine ne sont pas recommandées chez les patients asymptomatiques 4
- Réévaluation nécessaire si aggravation des symptômes ou persistance après 5 jours de traitement 8
Pourquoi le Macrobid a échoué
La nitrofurantoïne (Macrobid) n'est pas appropriée pour les infections systémiques à S. gallolyticus ssp pasteurianus car:
- Elle est principalement concentrée dans les voies urinaires et n'atteint pas de concentrations thérapeutiques dans le sang ou d'autres tissus 1
- Elle n'est pas indiquée pour les infections streptococciques systémiques 1
- S. gallolyticus ssp pasteurianus cause typiquement une bactériémie et des infections invasives nécessitant des antibiotiques à diffusion systémique 2, 3