What is the best course of action for a [AGE]-year-old man with a first-time headache behind the eye associated with a new visual aura and normal neurological evaluation (neurological exam), with imaging (e.g. MRI (Magnetic Resonance Imaging) or CT (Computed Tomography) scan) indicated?

Imagerie cérébrale indiquée pour ce premier épisode de céphalée rétro-orbitaire avec aura visuelle de novo

Une IRM cérébrale sans contraste doit être réalisée pour ce patient présentant une première céphalée avec aura visuelle de novo, même si l'examen neurologique est normal, car les caractéristiques atypiques (début tardif, premier épisode) justifient une imagerie pour exclure une pathologie intracrânienne significative. 1

Justification de l'imagerie malgré un examen neurologique normal

L'apparition d'une première céphalée avec aura visuelle chez un adulte constitue un "red flag" nécessitant une évaluation par imagerie, car:

• Les lignes directrices de l'American Academy of Family Physicians recommandent un seuil plus bas pour l'imagerie chez les patients présentant des caractéristiques atypiques de céphalée ou une céphalée de novo chez une personne plus âgée 2, 1
• Le risque de pathologie intracrânienne significative augmente substantiellement en présence de drapeaux rouges, même avec un examen neurologique normal 3
• Une céphalée de novo avec aura visuelle chez l'adulte nécessite l'exclusion d'autres pathologies organiques telles qu'une malformation artérioveineuse, un accident ischémique transitoire, ou une lésion structurelle 4, 5

Modalité d'imagerie recommandée

L'IRM cérébrale sans contraste est la modalité d'imagerie de choix pour cette présentation clinique:

• L'American College of Radiology recommande l'IRM sans contraste comme étude initiale appropriée pour l'évaluation élective/ambulatoire des céphalées persistantes, incluant des séquences T1, T2, FLAIR et diffusion 1
• L'IRM est supérieure au scanner CT pour détecter les anomalies des tissus mous, les processus inflammatoires, les maladies démyélinisantes et les petits infarctus 3
• Le contraste ne doit être ajouté que si l'étude sans contraste révèle des anomalités nécessitant une caractérisation supplémentaire 1

Pathologies à exclure dans ce contexte

Les diagnostics différentiels importants à considérer incluent:

• Malformation artérioveineuse occipitale: peut se manifester par des céphalées de type migraineux avec aura visuelle prolongée d'apparition tardive 5
• Accident ischémique transitoire: doit être exclu si les symptômes neurologiques correspondent à un territoire vasculaire cérébral ou si l'apparition est brutale plutôt que graduelle 6
• Lésions de masse, tumeurs cérébrales ou métastases: peuvent présenter des céphalées progressives 1
• Thrombose veineuse cérébrale: à considérer selon le contexte clinique 1

Éléments cliniques critiques à documenter

Pour différencier une migraine avec aura d'une pathologie structurelle:

• Caractère graduel vs brutal de l'apparition: l'aura migraineuse typique se développe graduellement sur 5-20 minutes, tandis qu'un début brutal suggère une pathologie vasculaire 6
• Durée des symptômes: l'aura migraineuse typique dure moins d'une heure; une durée prolongée (>1 heure) nécessite une exploration urgente 6, 5
• Caractéristiques visuelles: l'aura migraineuse présente typiquement des phénomènes positifs et dynamiques (points brillants, éclairs, spectre de fortification) plutôt que des symptômes négatifs isolés 6, 7
• Progression des symptômes: les symptômes multiples d'aura migraineuse suivent généralement une succession (visuel → sensitif → aphasique) 6

Pièges à éviter

• Ne pas retarder l'imagerie en présence d'une première céphalée avec aura chez l'adulte, même si l'examen neurologique est normal 1, 3
• Ne pas commander un scanner CT quand l'IRM est appropriée: le CT manque la majorité des lésions structurelles responsables de céphalées secondaires 1
• Ne pas ignorer une aura prolongée (>1 heure) ou une augmentation dramatique de la fréquence des crises, qui nécessitent une exploration immédiate 6, 5
• Ne pas confondre avec une "céphalée sinusienne": il s'agit d'un diagnostic erroné fréquent chez les migraineux 1

Considérations vasculaires urgentes

Si l'imagerie révèle des anomalies vasculaires:

• Une occlusion artérielle rétinienne ou ophtalmique nécessite une référence urgente vers un centre de prise en charge des AVC, car le risque d'AVC ischémique est élevé durant les 1-4 premières semaines (3-6%) 2
• Jusqu'à 24% des patients avec occlusion artérielle rétinienne aiguë présentent un accident vasculaire cérébral concomitant à l'IRM de diffusion 2