Is a 70-year-old male with a lumbar T-score of -2.5, major osteoporotic fracture FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) score of 9.7%, and hip fracture FRAX score of 1.9% a candidate for bisphosphonate treatment according to Canadian recommendations?

Indication pour traitement par bisphosphonate

Oui, ce patient de 70 ans avec un T-score lombaire de -2.5 répond aux critères canadiens et internationaux pour un traitement par bisphosphonate, car il présente une ostéoporose confirmée (T-score ≤ -2.5) indépendamment de son score FRAX. 1, 2

Critères diagnostiques et thérapeutiques

Le diagnostic d'ostéoporose est établi par un T-score ≤ -2.5 au rachis lombaire, col fémoral ou hanche totale, ce qui est le cas ici avec un T-score lombaire de -2.5. 2 Chez les hommes de plus de 50 ans, on utilise les T-scores (et non les Z-scores) pour le diagnostic, avec la même base de référence que pour les femmes. 2

Le traitement pharmacologique est indiqué pour tous les hommes de plus de 50 ans avec un T-score ≤ -2.5, selon les recommandations de la National Osteoporosis Foundation. 2 Dans ce contexte, le score FRAX n'est pas nécessaire pour décider du traitement, car le diagnostic d'ostéoporose est déjà confirmé. 2

Rôle du score FRAX dans ce cas

Le score FRAX est principalement utilisé pour les patients avec ostéopénie (T-score entre -1.0 et -2.5) afin d'identifier ceux qui nécessitent un traitement. 2 Les seuils d'intervention FRAX sont: risque de fracture majeure ≥20% ou risque de fracture de hanche ≥3% sur 10 ans selon la National Osteoporosis Foundation. 1

Bien que ce patient ait un FRAX pour fracture majeure de 9.7% et pour hanche de 1.9% (sous les seuils habituels), cela n'est pas pertinent car son T-score de -2.5 constitue déjà une indication formelle de traitement. 2

Recommandations thérapeutiques spécifiques

Traitement de première ligne

• Les bisphosphonates oraux (alendronate 70 mg/semaine) constituent le traitement de première ligne pour l'ostéoporose chez l'homme. 2

Bilan biologique pré-thérapeutique

Avant d'initier les bisphosphonates, effectuer un bilan pour exclure les causes secondaires d'ostéoporose: 2, 3

• Formule sanguine complète
• Calcium, phosphate, créatinine (DFG)
• Phosphatase alcaline totale
• TSH
• 25-hydroxyvitamine D (cible ≥30 ng/mL)

Supplémentation concomitante obligatoire

• Calcium 1000-1200 mg/jour 2
• Vitamine D 600-800 UI/jour (ou dose nécessaire pour maintenir 25-OH vitamine D ≥20-30 ng/mL) 2

Alternatives thérapeutiques

• Denosumab 60 mg SC tous les 6 mois est une alternative, particulièrement en cas d'insuffisance rénale (DFG <35 mL/min) 2
• Les bisphosphonates intraveineux constituent également une alternative 2

Mise en garde importante

Ne pas retarder le traitement en attendant les résultats biologiques complets - initier immédiatement la supplémentation en calcium et vitamine D. 2 Les bisphosphonates doivent être évités si le DFG est <35 mL/min, auquel cas le denosumab est préféré. 2, 3