Should clopidogrel (Plavix) be discontinued in a patient with acute coronary syndrome (ACS) who has undergone arteriography showing multivessel coronary disease or left main disease?

¿Se debe suspender el clopidogrel después de la arteriografía en pacientes con síndrome coronario agudo que muestran enfermedad coronaria multivaso o enfermedad del tronco izquierdo?

No, el clopidogrel NO debe suspenderse en pacientes con síndrome coronario agudo que presentan enfermedad coronaria multivaso o enfermedad del tronco izquierdo después de la arteriografía. La terapia antiagregante plaquetaria dual (TAPD) es obligatoria para todos los pacientes con SCA independientemente de la estrategia de manejo, incluyendo aquellos manejados con intervención coronaria percutánea, terapia médica sola, o cirugía de revascularización coronaria 1.

Recomendación fundamental para todos los pacientes con SCA

• La TAPD es mandatoria para todos los pacientes con SCA sin importar la estrategia de manejo (intervencionista, médica conservadora, o quirúrgica) 1, 2.
• Esto incluye específicamente a pacientes con enfermedad multivaso o del tronco izquierdo que serán referidos a cirugía de revascularización coronaria 1.
• La duración estándar de TAPD es de 12 meses para todos los pacientes con SCA que no tienen alto riesgo de sangrado 3, 1, 2.

Manejo específico cuando se planea cirugía de revascularización coronaria

• Si el paciente será llevado a cirugía de revascularización coronaria (CABG), el clopidogrel debe suspenderse 5 días (preferiblemente 7 días) antes de la cirugía electiva 3.
• Sin embargo, esto NO significa suspender el clopidogrel inmediatamente después de la arteriografía cuando se identifica enfermedad multivaso o del tronco izquierdo 3.
• El clopidogrel debe continuarse hasta 5 días antes de la fecha programada de cirugía 3.
• Después de la cirugía de revascularización coronaria, la terapia con inhibidor P2Y12 debe reanudarse para completar 12 meses de TAPD 1.

Consideraciones sobre el momento de inicio del clopidogrel

• Las guías más recientes reconocen que en pacientes con SCA en quienes se planea angiografía dentro de las primeras 24 horas, es razonable diferir el inicio del clopidogrel hasta conocer la anatomía coronaria 3.
• Sin embargo, una vez iniciado el clopidogrel, no debe suspenderse a menos que exista una cirugía programada dentro de los próximos 5 días 3.
• Si la cirugía no está programada de manera urgente (dentro de 5 días), el clopidogrel debe continuarse 3.

Alternativas terapéuticas superiores al clopidogrel

• Ticagrelor (dosis de carga 180 mg, luego 90 mg dos veces al día) o prasugrel (dosis de carga 60 mg, luego 10 mg al día) son fuertemente preferidos sobre clopidogrel para pacientes con SCA 3, 1, 2, 4.
• Estos agentes más potentes reducen aún más los eventos cardiovasculares mayores comparados con clopidogrel 3, 5.
• El clopidogrel es una alternativa efectiva solo para pacientes con alto riesgo de sangrado o contraindicaciones para prasugrel o ticagrelor 3.

Errores críticos a evitar

• Nunca suspender la TAPD prematuramente, especialmente dentro del primer mes después de un SCA, ya que esto aumenta dramáticamente el riesgo de trombosis, infarto de miocardio y muerte 1, 2, 4.
• No usar clopidogrel como terapia de primera línea cuando ticagrelor o prasugrel están disponibles y no están contraindicados, ya que esto representa atención subóptima para pacientes con SCA 1, 2, 4.
• No suspender el clopidogrel inmediatamente después de identificar enfermedad multivaso o del tronco izquierdo en la arteriografía 3, 1.

Estrategias para reducir el riesgo de sangrado

• Prescribir un inhibidor de bomba de protones (IBP) con TAPD en todos los pacientes para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal 1, 2, 4.
• Mantener la dosis de aspirina en 75-100 mg diarios cuando se combina con un inhibidor P2Y12 3, 1, 4.
• Usar acceso radial sobre femoral para procedimientos coronarios cuando lo realiza un operador experimentado 1, 2, 4.

Algoritmo de decisión para manejo perioperatorio

1. Si la cirugía de revascularización coronaria es urgente (dentro de 5 días): Considerar no iniciar clopidogrel hasta después de conocer la anatomía coronaria 3.
2. Si la cirugía está programada pero no es urgente (>5 días): Continuar clopidogrel y suspenderlo 5-7 días antes de la cirugía programada 3.
3. Si no hay planes inmediatos de cirugía: Continuar TAPD por 12 meses completos 3, 1, 2.
4. Después de CABG: Reanudar la terapia con inhibidor P2Y12 tan pronto como sea posible para completar 12 meses de TAPD 1.