Congestion nasale persistante réfractaire aux corticoïdes nasaux
Pour un patient avec congestion nasale persistante qui n'a pas répondu aux corticoïdes nasaux, l'ajout d'un antihistaminique intranasal (azélastine) est l'option la plus efficace, avec un début d'action rapide et une efficacité démontrée pour la rhinite allergique et vasomotrice. 1
Option de première ligne : Antihistaminique intranasal
- L'azélastine en vaporisateur nasal est le traitement additionnel le plus efficace lorsque les corticoïdes nasaux seuls sont insuffisants, avec une efficacité supérieure aux autres combinaisons 2, 1
- La posologie recommandée est de 1 à 2 vaporisations par narine deux fois par jour pour les patients de 12 ans et plus 3
- L'azélastine fonctionne par un mécanisme différent des corticoïdes nasaux, offrant un bénéfice additif significatif 1
- Les effets secondaires incluent un goût amer et une somnolence légère, généralement bien tolérés 1, 3
- Efficace pour la rhinite mixte (allergique et vasomotrice), ce qui est important si le diagnostic exact n'est pas clair 2, 1
Option alternative : Ipratropium nasal
- L'ipratropium bromide en vaporisateur nasal est particulièrement efficace pour la rhinorrhée associée à la congestion dans la rhinite persistante 2
- Posologie typique : 2 vaporisations (20 mcg par vaporisation) par narine, 3 à 4 fois par jour 4
- La combinaison ipratropium + corticoïde nasal est plus efficace que chaque agent seul pour contrôler la rhinorrhée et la congestion 5
- Effets secondaires locaux légers (sécheresse nasale, épistaxis mineure) rapportés chez environ 84% des patients, mais généralement bien tolérés 4
- Particulièrement utile si la rhinorrhée est un symptôme prédominant en plus de la congestion 5
Option pour congestion sévère (usage court terme uniquement)
- Décongestionnant topical (oxymétazoline ou xylométazoline) peut être ajouté aux corticoïdes nasaux pour 3-5 jours maximum en cas de congestion nasale sévère 2, 6
- Cette combinaison est plus efficace que la monothérapie pour la congestion aiguë sévère 2, 7
- ATTENTION CRITIQUE : Ne jamais dépasser 3-5 jours d'utilisation pour éviter la rhinite médicamenteuse (congestion rebond) 2, 6
- Le xylométazoline offre un soulagement rapide et efficace jusqu'à 10 heures 7
Ce qu'il NE faut PAS faire
- Ne pas ajouter un antihistaminique oral aux corticoïdes nasaux - cette combinaison n'offre pas de bénéfice clinique significatif pour la congestion 2
- Ne pas utiliser d'antagonistes des récepteurs des leucotriènes (montélukast) en ajout aux corticoïdes nasaux - aucun bénéfice démontré 2
- Éviter les corticoïdes intramusculaires - risque d'effets secondaires graves disproportionnés par rapport au bénéfice 2
Décongestionnant oral (si options nasales refusées)
- La pseudoéphédrine orale peut réduire la congestion nasale si le patient refuse les options intranasales 2, 1
- Dépistage obligatoire des contre-indications cardiovasculaires : hypertension, tachycardie, glaucome, hypertrophie prostatique symptomatique 2
- Effets secondaires : insomnie, irritabilité, palpitations, aggravation de l'hypertension 2, 1
- Moins efficace que les options intranasales pour la congestion 2
Si les symptômes persistent malgré le traitement optimal
- Référence pour immunothérapie allergénique (sous-cutanée ou sublinguale) recommandée pour modification de la maladie à long terme 2, 1
- L'irrigation nasale saline peut fournir un bénéfice modeste en traitement adjuvant 1
- Réévaluation diagnostique pour exclure polypose nasale, déviation septale, ou autres causes structurelles 2
Pièges cliniques à éviter
- Vérifier la technique d'administration du corticoïde nasal - le patient doit diriger le vaporisateur loin du septum vers l'arrière du nez pour éviter l'irritation septale et maximiser l'efficacité 2, 3
- Garder la tête inclinée vers le bas (vers les orteils) lors de l'administration pour éviter que le médicament coule dans la gorge 3
- Les corticoïdes nasaux peuvent prendre 4-7 jours pour un effet complet - confirmer que le patient a utilisé le traitement de façon adéquate pendant au moins 2 semaines avant de conclure à un échec 2