What is the recommended antibiotic treatment for a patient with acute sinusitis, considering potential penicillin allergy and impaired renal function?

Tratamiento Antibiótico para Sinusitis Aguda

Recomendación Principal

Para un paciente con sinusitis aguda bacteriana, amoxicilina-clavulanato 875 mg/125 mg dos veces al día durante 5-10 días es el tratamiento de primera línea, con ajuste de dosis necesario si hay insuficiencia renal significativa. 1, 2

Algoritmo de Tratamiento Según Función Renal y Alergia

Paciente SIN Alergia a Penicilina

Primera línea:

• Amoxicilina-clavulanato 875 mg/125 mg dos veces al día durante 5-10 días 1, 2
• Para enfermedad leve sin uso reciente de antibióticos: amoxicilina sola 500 mg dos veces al día puede ser suficiente 1
• Para enfermedad moderada-severa o uso reciente de antibióticos: usar dosis alta de amoxicilina-clavulanato (2 g/125 mg dos veces al día) 1

Ajuste por insuficiencia renal:

• ClCr 10-30 mL/min: reducir frecuencia a una vez al día 1
• ClCr <10 mL/min: 875 mg/125 mg cada 24 horas o considerar alternativas 1

Segunda línea (si falla después de 3-5 días):

• Fluoroquinolonas respiratorias: levofloxacino 500 mg una vez al día durante 10-14 días 1, 3
• Moxifloxacino 400 mg una vez al día durante 10 días 1

Paciente CON Alergia a Penicilina

Clasificar primero el tipo de alergia:

Para reacción NO anafiláctica (erupción leve, reacción tipo IV):

• Cefalosporinas de segunda o tercera generación son SEGURAS 1, 4
• Cefuroxima axetil, cefpodoxima proxetil, o cefdinir durante 10 días 5, 1, 4
• El riesgo de reacción cruzada con cefalosporinas de segunda/tercera generación es prácticamente nulo 1, 4

Para reacción anafiláctica (Tipo I, IgE-mediada):

• Fluoroquinolonas respiratorias como primera opción 1, 4
• Levofloxacino 500 mg una vez al día durante 10-14 días 1, 4, 3
• Moxifloxacino 400 mg una vez al día durante 10 días 1, 4
• Alternativa: Doxiciclina 100 mg una vez al día durante 10 días (eficacia menor: 77-81% vs 90-92% con fluoroquinolonas) 1

Ajuste de fluoroquinolonas por insuficiencia renal:

• Levofloxacino: ClCr 20-49 mL/min: 500 mg inicial, luego 250 mg cada 24h 3
• Levofloxacino: ClCr 10-19 mL/min: 500 mg inicial, luego 250 mg cada 48h 3
• Moxifloxacino: no requiere ajuste renal 1

Antibióticos que NO Deben Usarse

Evitar completamente:

• Azitromicina y macrólidos: resistencia >20-25% para S. pneumoniae y H. influenzae 1
• Trimetoprim-sulfametoxazol: resistencia del 50% para S. pneumoniae 1
• Cefalosporinas de primera generación (cefalexina): cobertura inadecuada contra H. influenzae 1
• Clindamicina como monoterapia: sin actividad contra H. influenzae y M. catarrhalis 1

Duración del Tratamiento

• Estándar: 10-14 días o hasta estar libre de síntomas durante 7 días 1, 2
• Cursos más cortos de 5-7 días con amoxicilina-clavulanato muestran eficacia comparable 1
• Reevaluar a los 3-5 días: si no hay mejoría, cambiar antibiótico 1

Terapias Adyuvantes Esenciales

Siempre agregar (independiente del antibiótico):

• Corticosteroides intranasales (mometasona, fluticasona, budesonida) dos veces al día: reducen inflamación mucosa 1
• Irrigación nasal con solución salina: mejora drenaje y síntomas 1
• Analgésicos (acetaminofén, AINEs) para dolor y fiebre 1
• Hidratación adecuada, compresas tibiales faciales, dormir con cabeza elevada 1

Cuándo Cambiar de Antibiótico

Indicaciones para segunda línea:

• Sin mejoría después de 3-5 días de tratamiento inicial 1
• Empeoramiento en cualquier momento 1
• Uso de antibióticos en las últimas 4-6 semanas 1
• Enfermedad moderada-severa desde el inicio 1

Opciones de segunda línea:

• Amoxicilina-clavulanato en dosis alta (si usó amoxicilina sola) 1
• Fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino o moxifloxacino) 1, 3
• Cefalosporinas de tercera generación (cefpodoxima, cefdinir) 1

Consideraciones Especiales para Insuficiencia Renal

Monitoreo adicional necesario:

• Pacientes con ClCr <30 mL/min requieren ajuste de dosis para la mayoría de antibióticos 1
• Moxifloxacino es preferible a levofloxacino en insuficiencia renal severa (no requiere ajuste) 1
• Evitar acumulación de clavulanato en insuficiencia renal severa 1

Errores Críticos a Evitar

• No usar fluoroquinolonas como primera línea en pacientes sin alergia a betalactámicos (promueve resistencia) 1
• No continuar antibiótico inefectivo más allá de 3-5 días sin mejoría 1
• No prescribir antibióticos para síntomas <10 días a menos que sean severos (fiebre ≥39°C con descarga purulenta por ≥3 días consecutivos) 1
• No usar azitromicina debido a altas tasas de resistencia 1

Cuándo Referir al Especialista

• Sin mejoría después de 7 días de terapia de segunda línea apropiada 1
• Empeoramiento de síntomas en cualquier momento 1
• Sospecha de complicaciones (celulitis orbitaria, meningitis, absceso cerebral) 1
• Sinusitis recurrente (≥3 episodios por año) 1