Manejo Perioperatorio de Tacrolimus y Micofenolato en Receptores de Trasplante
Recomendación Principal
En receptores de trasplante de órganos sólidos, NO se debe suspender tacrolimus ni micofenolato antes de cirugía, ya que la evidencia de trasplante indica que la terapia anti-rechazo debe continuarse sin interrupción durante el período quirúrgico para prevenir rechazo del injerto. 1
Fundamento de la Recomendación
Evidencia en Trasplante de Órganos Sólidos
La evidencia indirecta de pacientes con trasplante de órganos sólidos respalda continuar la terapia anti-rechazo sin interrupción durante la cirugía. 1
Las guías KDIGO 2010 establecen que tacrolimus y micofenolato son la base del tratamiento inmunosupresor de mantenimiento en receptores de trasplante renal, recomendando su continuación a largo plazo. 1
La experiencia en trasplante intestinal demuestra que mantener inmunosupresión con tacrolimus y micofenolato durante procedimientos quirúrgicos es práctica estándar, con tasas de supervivencia del injerto del 89% a 1 año. 1
Riesgos de la Suspensión
El riesgo de rechazo agudo del injerto al suspender la inmunosupresión supera significativamente cualquier beneficio teórico de discontinuación perioperatoria. 1
Los estudios muestran que 27% de pacientes que cambian o suspenden tacrolimus experimentan episodios de rechazo agudo. 2
El monitoreo inmunológico revela que la suspensión de tacrolimus se asocia con cambios en ratios de células T de memoria y células T reguladoras que predicen rechazo agudo. 3
Consideraciones Especiales
Inhibidores mTOR (NO Tacrolimus/Micofenolato)
Si el paciente estuviera en inhibidores mTOR (sirolimus, everolimus), estos SÍ deben iniciarse solo después de que la función del injerto esté establecida y las heridas quirúrgicas hayan sanado. 1
Esta recomendación NO aplica a tacrolimus ni micofenolato, que tienen perfiles de seguridad diferentes.
Contexto de Enfermedades Autoinmunes (NO Trasplante)
Las recomendaciones de suspender tacrolimus/micofenolato 1 semana antes de cirugía aplican ÚNICAMENTE a pacientes con lupus eritematoso sistémico no severo sometidos a artroplastia electiva. 1, 4
Estas guías reumatológicas NO son aplicables a receptores de trasplante, donde el riesgo de rechazo del injerto es crítico y potencialmente fatal.
Manejo Perioperatorio Específico
Monitoreo de Niveles
Mantener niveles terapéuticos de tacrolimus durante el período perioperatorio mediante monitoreo frecuente de concentraciones sanguíneas. 1
Los niveles subterapéuticos de tacrolimus se asocian con mayor incidencia de rechazo agudo (26.2% vs niveles adecuados). 5
Interacciones Medicamentosas
Revisar todas las medicaciones perioperatorias con el equipo de trasplante para evitar interacciones que afecten la eficacia o toxicidad de los inmunosupresores. 6
Los antiácidos que contienen magnesio pueden reducir la absorción de micofenolato, requiriendo separación de dosis. 6
Ajustes por Función del Injerto
En caso de disfunción primaria del injerto hepático o renal, los niveles altos de tacrolimus pueden causar insuficiencia renal aguda (10/30 pacientes en estudios). 5
Requiere monitoreo estrecho de función renal y ajuste de dosis según niveles séricos.
Advertencias Críticas
Nunca suspender inmunosupresión en receptores de trasplante sin consultar al equipo de trasplante, independientemente del tipo de cirugía planeada.
La combinación de tacrolimus y micofenolato proporciona inmunosupresión efectiva con supervivencia del injerto >83% a 2 años cuando se mantiene adecuadamente. 5
Las decisiones sobre cualquier modificación de inmunosupresión perioperatoria deben involucrar al nefrólogo/hepatólogo de trasplante del paciente. 1