What is the management approach for a hypertensive emergency in an adult patient with potential underlying conditions such as heart disease, kidney disease, or previous stroke?

Tratamiento de la Urgencia Hipertensiva

Para pacientes con urgencia hipertensiva (PA >180/120 mmHg SIN daño agudo de órgano blanco), el manejo debe realizarse de forma ambulatoria con medicamentos antihipertensivos orales y seguimiento en 1 semana, evitando la reducción rápida de la presión arterial que puede causar isquemia cerebral, renal o coronaria. 1, 2

Diferenciación Crítica: Emergencia vs Urgencia

La distinción fundamental no es el nivel absoluto de presión arterial, sino la presencia o ausencia de daño agudo de órgano blanco 3, 1:

Urgencia Hipertensiva

• PA >180/120 mmHg SIN evidencia de daño agudo de órgano blanco 2, 4
• Paciente estable sin cambios agudos en función de órganos 3
• Manejo ambulatorio con medicamentos orales 1, 2

Emergencia Hipertensiva

• PA >180/120 mmHg CON daño agudo de órgano blanco 3, 1
• Requiere admisión inmediata a UCI con terapia parenteral 3, 1
• Mortalidad a 1 año >79% si no se trata 3, 1

Evaluación Inicial para Detectar Daño de Órgano Blanco

Debe realizarse evaluación sistemática buscando 1, 4:

Daño Neurológico

• Estado mental alterado, somnolencia, letargo 1
• Cefalea con vómitos, alteraciones visuales, convulsiones 1
• Accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico 3, 1

Daño Cardíaco

• Dolor torácico (síndrome coronario agudo) 1
• Edema pulmonar agudo cardiogénico 3, 1
• Insuficiencia cardíaca aguda 1

Daño Vascular

• Disección aórtica 3, 1

Daño Renal

• Deterioro agudo de función renal 1
• Microangiopatía trombótica 3, 1

Daño Oftalmológico

• Hemorragias retinianas bilaterales, exudados algodonosos, papiledema en fundoscopía 1

Daño Obstétrico

• Eclampsia o preeclampsia severa 3, 1

Manejo de Urgencia Hipertensiva (Sin Daño de Órgano Blanco)

Estrategia de Reducción de PA

La reducción gradual de PA durante 24-48 horas es el objetivo, evitando la reducción rápida que puede precipitar hipoperfusión orgánica e isquemia. 2

• Meta: Reducir a niveles más seguros (<160/100 mmHg) durante 24-48 horas 2
• Evitar reducción a niveles "normales" de forma aguda 2
• Las caídas excesivas pueden precipitar isquemia cerebral, renal o coronaria 1, 2
• Pacientes con hipertensión crónica tienen autorregulación alterada y no toleran normalización aguda 1, 2

Selección de Medicamentos Orales

Agentes orales de primera línea incluyen captopril, labetalol y nifedipino de liberación prolongada, seleccionados según comorbilidades del paciente. 2

• Evitar nifedipino de liberación inmediata debido a caídas impredecibles de PA que causan complicaciones cardiovasculares 2, 5
• Período de observación de al menos 2 horas después de administración para evaluar eficacia y seguridad 2

Seguimiento

• Seguimiento ambulatorio dentro de 1 semana es esencial 2
• Tamizaje para causas secundarias de hipertensión 2
• Enfoque en mejorar adherencia a medicamentos 2
• Pacientes con historia de urgencia hipertensiva permanecen en riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular y renal 2

Manejo de Emergencia Hipertensiva (Con Daño de Órgano Blanco)

Admisión y Monitoreo

Admisión inmediata a UCI con monitoreo continuo de PA y administración parenteral de agentes apropiados (Clase I, Nivel B-NR). 3, 1

• Monitoreo continuo con línea arterial 1
• Evaluación seriada de función de órgano blanco 3, 1

Metas de Reducción de PA

Para pacientes sin condiciones imperativas: Reducir PAS no más de 25% en la primera hora; luego, si estable, a 160/100 mmHg en las siguientes 2-6 horas; y después cautelosamente a normal durante las siguientes 24-48 horas. 3, 1

Para condiciones imperativas específicas:

• Disección aórtica: PAS <120 mmHg en la primera hora 3, 1
• Preeclampsia/eclampsia severa: PAS <140 mmHg en la primera hora 3
• Crisis de feocromocitoma: PAS <140 mmHg en la primera hora 3

Agentes Intravenosos de Primera Línea

Nicardipino (Preferido para Mayoría de Emergencias)

Nicardipino es particularmente efectivo con inicio rápido de acción y duración que permite titulación cuidadosa. 1

• Dosis inicial: 5 mg/hora, aumentar cada 15 minutos en incrementos de 2.5 mg/hora hasta máximo 15 mg/hora 3, 6
• Ventajas: Mantiene flujo sanguíneo cerebral relativamente intacto, no aumenta presión intracraneal 1
• Evitar como monoterapia en síndrome coronario agudo por taquicardia refleja 1

Labetalol (Preferido para Encefalopatía, Eclampsia, Disección Aórtica)

Labetalol es excelente opción para emergencias hipertensivas con compromiso renal y controla simultáneamente frecuencia cardíaca y PA. 1

• Bolo IV inicial: 10-20 mg durante 1-2 minutos, repetir o duplicar cada 10 minutos, dosis acumulativa máxima 300 mg 1
• Infusión continua: 2 mg/min, ajustar según respuesta (rango 2-8 mg/min) 1
• Contraindicaciones: Enfermedad reactiva de vías aéreas, EPOC, bloqueo cardíaco, bradicardia severa, insuficiencia cardíaca descompensada 1

Clevidipino

• Dosis inicial: 1-2 mg/hora, duplicar cada 90 segundos hasta que PA se aproxime a meta, luego aumentar menos del doble cada 5-10 minutos; dosis máxima 32 mg/hora 3, 4
• Contraindicado en alergia a soya/huevo y metabolismo lipídico defectuoso 1

Nitroprusiato de Sodio (Último Recurso)

• Usar solo como último recurso debido a riesgo de toxicidad por cianuro 1, 4
• Dosis inicial: 0.3-0.5 mcg/kg/min, aumentar en incrementos de 0.5 mcg/kg/min hasta máximo 10 mcg/kg/min 3
• Para tasas ≥4-10 mcg/kg/min o duración >30 minutos, coadministrar tiosulfato para prevenir toxicidad por cianuro 3

Selección de Medicamento Según Condición Específica

Síndrome Coronario Agudo/Edema Pulmonar

• Nitroglicerina IV (primera línea): 5-100 mcg/min como infusión IV 1
• Frecuentemente combinada con labetalol para controlar PA y frecuencia cardíaca 1
• Meta: PAS <140 mmHg inmediatamente 1

Disección Aórtica

• Esmolol más nitroprusiato/nitroglicerina 1
• Bloqueo beta debe preceder vasodilatador para prevenir taquicardia refleja 1
• Meta: PAS ≤120 mmHg y frecuencia cardíaca <60 lpm dentro de 20 minutos 1

Encefalopatía Hipertensiva

• Nicardipino es superior porque preserva flujo sanguíneo cerebral 1
• Reducción inmediata de PAM en 20-25% 1

Eclampsia/Preeclampsia

• Hidralazina, labetalol o nicardipino 1
• Absolutamente contraindicados: Inhibidores de ECA, ARA-II, nitroprusiato 1

Intoxicación por Cocaína/Anfetaminas

• Benzodiazepinas primero 1
• Luego fentolamina, nicardipino o nitroprusiato si se necesita control adicional de PA 1
• Evitar betabloqueadores 1

Trampas Críticas a Evitar

• No usar nifedipino de liberación inmediata por caídas impredecibles de PA y taquicardia refleja 2, 4, 5
• No reducir PA a "normal" de forma aguda en urgencia hipertensiva—puede causar isquemia 1, 2
• Evitar caídas excesivas >70 mmHg sistólica—precipita isquemia cerebral, renal o coronaria 1
• No usar terapia oral para emergencias hipertensivas—se requieren medicamentos IV 4
• No usar nitroprusiato por períodos prolongados sin coadministración de tiosulfato—riesgo de toxicidad por cianuro 3, 4
• No admitir pacientes con hipertensión asintomática sin evidencia de daño agudo de órgano blanco 1
• Hasta un tercio de pacientes con PA elevada se normalizan antes del seguimiento, y la reducción rápida puede ser dañina 1

Manejo Post-Estabilización

• Tamizaje para hipertensión secundaria después de estabilización—20-40% de pacientes con hipertensión maligna tienen causas identificables 1
• Abordar no adherencia a medicamentos—el desencadenante más común de emergencias hipertensivas 1
• Meta de PA <130/80 mmHg para mayoría de pacientes 1
• Seguimiento frecuente (al menos mensual) hasta alcanzar PA meta y regresión de daño orgánico 1