IECA y ARA II en Angina Inestable vs Postinfarto
La afirmación es INCORRECTA: los IECA/ARA II están indicados tanto en infarto agudo de miocardio como en angina inestable/IMSEST cuando existen condiciones específicas como disfunción ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, hipertensión o diabetes, no están limitados exclusivamente al postinfarto. 1
Indicaciones Específicas por Síndrome Coronario Agudo
Para IMSEST/Angina Inestable
Los IECA deben iniciarse dentro de las primeras 24 horas en pacientes con:
- Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤40% 1
- Signos clínicos o radiológicos de insuficiencia cardíaca 1
- Congestión pulmonar 1
- Hipertensión arterial 1
- Diabetes mellitus 1
- Enfermedad renal crónica estable 1
Los ARA II están recomendados como alternativa cuando:
- El paciente es intolerante a IECA (tos, angioedema) 1
- Existe FEVI <0.40 con intolerancia a IECA 1
- Hay signos de insuficiencia cardíaca con intolerancia a IECA 1
Para IMEST (Infarto con Elevación del ST)
Los IECA deben administrarse dentro de las primeras 24 horas cuando hay:
- Infarto de localización anterior 1
- Insuficiencia cardíaca 1
- FEVI ≤0.40 1
- Ausencia de hipotensión (presión sistólica <100 mmHg o <30 mmHg por debajo del basal) 1
Evidencia que Respalda el Uso en Ambas Condiciones
La guía ACC/AHA 2013 establece claramente (Clase I, Nivel de Evidencia A):
- IECA deben iniciarse y continuarse indefinidamente en todos los pacientes con FEVI <0.40 1
- IECA están indicados en pacientes con hipertensión, diabetes o enfermedad renal crónica estable, independientemente del tipo de síndrome coronario agudo 1
- ARA II están recomendados (Clase I, Nivel de Evidencia A) en pacientes con insuficiencia cardíaca o IM con FEVI <0.40 que son intolerantes a IECA 1
Diferencias Clave en el Momento de Inicio
Para inicio temprano (primeras 24 horas):
- La evidencia es más sólida en IMEST que en angina inestable para beneficio de mortalidad temprana 1
- En IMSEST/angina inestable, el beneficio principal es prevención de remodelado y eventos a largo plazo 1
- Los estudios GISSI-3, ISIS-4 mostraron beneficio modesto (5 muertes evitadas por 1000 pacientes) con inicio temprano en IM 2
Para terapia a largo plazo:
- Estudios SAVE, AIRE, TRACE demostraron reducción de 20% en mortalidad total a 4 años cuando se inició IECA 3-16 días post-IM 3, 4
- El beneficio es consistente en angina inestable/IMSEST cuando existe disfunción ventricular 1
Contraindicaciones y Precauciones Comunes
No iniciar IECA/ARA II cuando:
- Presión arterial sistólica <100 mmHg o >30 mmHg por debajo del basal 1
- Creatinina sérica >2.5 mg/dL en hombres o >2.0 mg/dL en mujeres 1
- Potasio sérico >5.0 mEq/L 1
- Shock cardiogénico o signos de bajo gasto cardíaco 1
- Historia de angioedema con IECA previo 5, 6
Monitoreo obligatorio:
- Función renal y potasio sérico a las 1-2 semanas del inicio 5, 6
- Presión arterial durante la titulación 5, 6
- Vigilar hipotensión persistente (presión sistólica <90 mmHg por >1 hora) 7
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Identificar el tipo de síndrome coronario agudo (IMEST vs IMSEST/angina inestable) 1
Paso 2: Evaluar FEVI dentro de las primeras 24 horas 1
Paso 3: Si FEVI ≤40% O hay insuficiencia cardíaca O hipertensión O diabetes → iniciar IECA dentro de 24 horas 1
Paso 4: Si hay intolerancia a IECA (tos, angioedema) → cambiar a ARA II 1, 6
Paso 5: Titular gradualmente a dosis objetivo demostradas en estudios clínicos 5, 6
Trampa Clínica Importante
La evidencia NO respalda el inicio rutinario de IECA/ARA II en el servicio de urgencias o ambiente prehospitalario para todos los pacientes con síndrome coronario agudo. 1 El beneficio de mortalidad temprana es pequeño (5/1000 pacientes) y existe riesgo aumentado de hipotensión (9% vs 3.7%) y disfunción renal (2.4% vs 1.1%) 1, 7, 2
Sin embargo, una vez hospitalizado y estabilizado, los IECA/ARA II deben iniciarse en las primeras 24 horas cuando existen las indicaciones específicas mencionadas, independientemente de si el diagnóstico es IMEST o IMSEST/angina inestable. 1