Corticosteroides en Fiebre Neoplásica
Los corticosteroides NO son el tratamiento de primera línea para la fiebre neoplásica; los AINEs (especialmente naproxeno) deben utilizarse primero, reservando los corticosteroides solo para casos refractarios o cuando los AINEs están contraindicados.
Tratamiento de Primera Línea: AINEs
Los antiinflamatorios no esteroideos representan el manejo óptimo inicial de la fiebre neoplásica:
- Naproxeno 500 mg/día produce lisis completa de la fiebre en 20 de 21 pacientes (95%) dentro de 12 horas, con mejoría sintomática subjetiva y sudoración excesiva como marcador de respuesta 1
- El naproxeno, indometacina (75 mg/día) y diclofenaco sódico (75 mg/día) son igualmente efectivos para controlar la fiebre paraneoplásica durante 30-33 días, aunque naproxeno tiene el efecto más rápido 2
- La prueba de naproxeno es segura y útil para diferenciar fiebre neoplásica de fiebre infecciosa en pacientes oncológicos 3
Advertencia crítica: La fiebre recurre en 7 de 10 pacientes (70%) dentro de 3 días después de suspender el naproxeno, por lo que se requiere tratamiento continuo 1
Rol Limitado de los Corticosteroides
Los corticosteroides tienen indicaciones específicas y limitadas en el contexto oncológico:
Indicaciones Apropiadas para Corticosteroides
En pacientes al final de la vida con cáncer avanzado:
- Dexametasona 4 mg dos veces al día durante 14 días mejora significativamente la fatiga relacionada con cáncer (cambio medio de 9 vs 3.1 con placebo, P=0.008) 4
- Los médicos pueden recomendar corticosteroides para manejar fatiga en pacientes al final de la vida donde no existan contraindicaciones, evaluando la relación riesgo-beneficio continuamente 4
- El metilprednisolona puede proporcionar beneficio a corto plazo en cáncer avanzado para control sintomático 4
Contraindicaciones y Precauciones Importantes
Los corticosteroides están específicamente contraindicados o deben evitarse en:
- Uso profiláctico en pacientes asintomáticos con masas cerebrales (sin beneficio, toxicidad significativa) 5, 6
- Pacientes recibiendo inmunoterapia, donde los esteroides pueden anular el efecto terapéutico y reducir la supervivencia 5
- Pacientes con glioblastoma, donde existe evidencia sólida que vincula el uso de esteroides con supervivencia inferior 5
Algoritmo de Manejo para Fiebre Neoplásica
Paso 1: Exclusión de Infección
- Descartar fuentes infecciosas mediante cultivos, estudios de imagen y evaluación clínica completa antes de considerar fiebre neoplásica 4, 3
- Tratamiento empírico con antibióticos está indicado en pacientes febriles y neutropénicos 4
Paso 2: Prueba Terapéutica con AINEs
- Iniciar naproxeno 500 mg/día (o indometacina 75 mg/día, o diclofenaco 75 mg/día) 1, 2
- Evaluar respuesta dentro de 12-24 horas (lisis de fiebre, sudoración, mejoría sintomática) 1
- Mantener tratamiento continuo para prevenir recurrencia 1
Paso 3: Considerar Corticosteroides Solo Si
- Los AINEs están contraindicados (úlcera péptica activa, insuficiencia renal severa, sangrado gastrointestinal) 7, 3
- Fiebre refractaria a AINEs después de 48-72 horas de tratamiento adecuado 8
- Paciente está al final de la vida y requiere control sintomático rápido 4
Paso 4: Régimen de Corticosteroides (Si Indicado)
- Dexametasona 4 mg dos veces al día es la dosis estándar para control sintomático 4
- Limitar duración a lo mínimo necesario (máximo 14 días para beneficio sintomático) 4
- Iniciar profilaxis obligatoria: inhibidor de bomba de protones para prevenir sangrado gastrointestinal, y trimetoprim-sulfametoxazol si el tratamiento excederá 4 semanas 5, 9
Trampas Comunes a Evitar
- No usar corticosteroides como primera línea cuando los AINEs son seguros y efectivos, evitando toxicidad innecesaria (hiperglucemia, hipertensión, síntomas psiquiátricos, miopatía, infecciones oportunistas) 5, 9
- No suspender abruptamente los corticosteroides después de uso prolongado (>2 semanas) por riesgo de insuficiencia suprarrenal 5, 9, 6
- No usar corticosteroides profilácticos en pacientes asintomáticos, ya que no proporcionan beneficio y causan toxicidad significativa 5, 6
- No olvidar que la fiebre neoplásica puede llevar a hospitalizaciones innecesarias y prolongadas en pacientes cerca del final de la vida, causando sufrimiento significativo 7
Consideraciones de Calidad de Vida
La fiebre neoplásica puede reducirse efectivamente con AINEs, proporcionando:
- Control rápido de síntomas constitucionales 7, 1
- Mejoría del estado funcional 7
- Posibilidad de alta hospitalaria temprana 7
- Evitación de estudios diagnósticos innecesarios y prolongados en pacientes terminales 7
El tratamiento definitivo de la enfermedad subyacente sigue siendo la estrategia más efectiva para control permanente de la fiebre neoplásica 8, 3