What is the management with beta-blockers (beta-adrenergic blocking agents) after an acute coronary syndrome (ACS), including when to initiate them and in whom they are indicated?

Manejo con Betabloqueadores Posterior a un Síndrome Coronario Agudo

Se debe iniciar terapia con betabloqueadores orales en dosis bajas dentro de las primeras 24 horas del diagnóstico de SCA en todos los pacientes sin contraindicaciones, con escalamiento gradual de dosis según tolerancia hemodinámica. 1

Cuándo Iniciar los Betabloqueadores

Inicio temprano (< 24 horas):

• Los betabloqueadores orales deben iniciarse dentro de las primeras 24 horas del diagnóstico de SCA para reducir el riesgo de reinfarto y arritmias ventriculares 1
• La evidencia del ensayo COMMIT demostró que el inicio temprano reduce específicamente el riesgo de reinfarto y fibrilación ventricular 1
• Se debe comenzar con dosis bajas orales y titular gradualmente según la presión arterial y frecuencia cardíaca lo permitan 1

Estrategia de dosificación:

• Evitar dosis intravenosas altas: El mismo ensayo COMMIT mostró que dosis altas IV (hasta 15 mg IV seguido de 200 mg oral diario de metoprolol) aumentaron el riesgo de choque cardiogénico, principalmente en las primeras 24 horas 1
• Preferir vía oral en dosis bajas: Iniciar con metoprolol 25-50 mg cada 6 horas o carvedilol 3.125-6.25 mg dos veces al día, según la etiqueta de la FDA 2, 3
• La titulación debe ser lenta y guiada por la tolerancia hemodinámica del paciente 1

En Quiénes Están Indicados

Indicación universal (Clase I):

• Todos los pacientes con SCA sin contraindicaciones deben recibir betabloqueadores 1
• Esta recomendación aplica tanto para IAMCEST como para SCASEST, aunque la mayoría de la evidencia proviene de estudios en IAMCEST 1

Indicación especialmente fuerte:

• Pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <40% tienen beneficio bien establecido en mortalidad 1, 4, 5
• Pacientes con insuficiencia cardíaca estabilizada post-infarto 1
• Pacientes con hipertensión o taquiarritmias 1

Contraindicaciones absolutas:

• Insuficiencia cardíaca aguda (Killip clase II-IV) 1, 4
• Evidencia de bajo gasto cardíaco o riesgo de choque cardiogénico 1, 4
• Intervalo PR >0.24 segundos 1, 4
• Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado sin marcapasos 1, 4
• Bradicardia severa 1, 4
• Broncoespasmo activo 1, 4

Reevaluación importante:

• Los pacientes con contraindicaciones iniciales deben ser reevaluados después de 24 horas y se debe iniciar betabloqueador oral si la contraindicación se ha resuelto 1, 4

Duración del Tratamiento

Terapia a largo plazo:

• Pacientes con FEVI ≤40% deben continuar betabloqueadores indefinidamente 4, 5
• Pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca deben mantener terapia indefinida 4, 5

Evidencia controversial en función preservada:

• El beneficio de betabloqueadores a largo plazo después de revascularización exitosa en pacientes con función ventricular preservada está ahora cuestionado 4, 6
• Evidencia reciente del ensayo REDUCE-AMI no mostró beneficio en muerte o infarto sobre 3.5 años en pacientes post-IM con FEVI preservada 4, 6
• En pacientes con FEVI >50% después de SCASEST con revascularización exitosa, se puede considerar la descontinuación a los 12 meses 4

Lo Que Suelen Hacer los Clínicos en la Práctica

Práctica común actual:

• A pesar de las guías, los pacientes con enfermedad reactiva de las vías aéreas (asma, EPOC) reciben betabloqueadores con menor frecuencia: 65.6% al ingreso y 77.2% al alta, comparado con 78.3% y 88.7% en pacientes sin estas condiciones 7
• La historia de enfermedad reactiva de las vías aéreas es el predictor más significativo de NO recibir betabloqueador 7
• Sin embargo, el uso de betabloqueadores dentro de las 24 horas se asoció con menor mortalidad hospitalaria tanto en pacientes con enfermedad reactiva (OR=0.52) como sin ella (OR=0.38) 7

Brecha entre evidencia y práctica:

• Existe subutilización de betabloqueadores en pacientes con SCASEST comparado con IAMCEST, a pesar de que estudios observacionales muestran beneficio en mortalidad hospitalaria (OR=0.52) y supervivencia a largo plazo 8
• No existen ensayos clínicos aleatorizados adecuadamente potenciados que examinen el beneficio de betabloqueadores durante la hospitalización exclusivamente en pacientes con SCASEST 1, 4

Algoritmo Práctico de Manejo

Al momento del diagnóstico de SCA:

1. Evaluar contraindicaciones (ver lista arriba) 1, 4
2. Si no hay contraindicaciones: iniciar betabloqueador oral en dosis baja dentro de 24 horas 1
3. Si hay contraindicaciones: reevaluar después de 24 horas 1, 4

Durante la hospitalización:

1. Titular dosis gradualmente según presión arterial y frecuencia cardíaca 1
2. Objetivo de frecuencia cardíaca en reposo: 50-60 latidos por minuto, a menos que esté limitado por efectos secundarios 4
3. Descontinuar si aparecen nuevos síntomas de insuficiencia cardíaca o signos de choque cardiogénico 1

Al alta hospitalaria:

1. Evaluar FEVI para guiar planificación a largo plazo 4, 5
2. Todos los pacientes con SCA post-angioplastia deben recibir betabloqueadores al alta, a menos que estén contraindicados 4, 5

Seguimiento a 12 meses:

1. FEVI ≤40% o síntomas de insuficiencia cardíaca: continuar betabloqueadores indefinidamente 4, 5
2. FEVI >50% después de SCASEST con revascularización exitosa: considerar descontinuación 4
3. FEVI 41-49% (función levemente reducida): la evidencia es limitada, pero datos observacionales sugieren beneficio cardiovascular; considerar continuar 6

Advertencias Importantes

Nunca suspender abruptamente:

• Los betabloqueadores nunca deben suspenderse abruptamente en pacientes con enfermedad coronaria 4
• Se recomienda reducción gradual durante 1-2 semanas con monitoreo cuidadoso 4

Evitar betabloqueadores IV en pacientes de alto riesgo:

• La administración de betabloqueadores intravenosos es potencialmente dañina en pacientes con SCASEST que tienen factores de riesgo para choque 1
• El ensayo COMMIT demostró aumento de choque cardiogénico con dosis IV altas 1

Brecha de evidencia:

• La mayoría de los datos de ensayos clínicos sobre uso temprano de betabloqueadores en IAMCEST se realizaron en la era pre-reperfusión 1, 4
• No hay ensayos adecuadamente potenciados que examinen el beneficio clínico de betabloqueadores durante la hospitalización específicamente en pacientes con SCASEST 1, 4