Uso de Esteroides en Pacientes Paliativos con Fiebre
Recomendación Principal
Los esteroides como la dexametasona NO están indicados específicamente para el manejo de fiebre en pacientes paliativos con cáncer avanzado. La evidencia disponible respalda el uso de dexametasona para síntomas específicos como fatiga severa, edema cerebral, obstrucción intestinal maligna y náuseas/vómitos, pero no existe evidencia de alta calidad que respalde su uso para fiebre como síntoma aislado 1.
Indicaciones Establecidas de Dexametasona en Cuidados Paliativos
Fatiga Relacionada con Cáncer en Fase Terminal
- Dexametasona 4 mg dos veces al día por vía oral durante 14 días es la única indicación con evidencia de alta calidad para pacientes en fase terminal 1, 2
- Un ensayo fase III en 132 pacientes demostró mejoría significativa (diferencia de 9 puntos vs 3.1 con placebo, P=0.008) 1, 2
- Esta recomendación es condicional y requiere evaluación continua del riesgo-beneficio 1
- Descontinuar si no hay mejoría en 3-5 días 1
Obstrucción Intestinal Maligna
- Dexametasona 4-12 mg IV diariamente cuando el objetivo es mantener la función intestinal 1
- Dosis hasta 60 mg/día pueden considerarse en casos refractarios 1
- Usar vías rectal, transdérmica, subcutánea o intravenosa cuando la función intestinal está comprometida 1
Náuseas y Vómitos con Compromiso del Sistema Nervioso Central
- Dexametasona 4-8 mg dos a tres veces al día para náuseas relacionadas con metástasis cerebrales o hipertensión intracraneal 1
- Considerar como terapia adyuvante cuando otros antieméticos fallan 1
Edema Cerebral por Tumores Cerebrales Recurrentes o Inoperables
- Dexametasona 10 mg IV inicialmente, seguido de 4 mg cada 6 horas IM hasta que los síntomas de edema cerebral disminuyan 3
- Para manejo paliativo de tumores cerebrales: 2 mg dos o tres veces al día puede ser efectivo 3
Por Qué NO Usar Esteroides para Fiebre en Paliativos
Ausencia de Evidencia Específica
- Las guías NCCN de cuidados paliativos no mencionan el uso de esteroides para fiebre como indicación 1
- La evidencia disponible se centra en síntomas específicos (fatiga, obstrucción intestinal, náuseas) pero no fiebre 1, 2
Riesgos Significativos en Pacientes Paliativos
- Miopatía, necrosis ósea avascular, candidiasis orofaríngea e insomnio son efectos adversos comunes 1, 2
- El delirio (grado 3) puede ocurrir, especialmente problemático en pacientes con expectativa de vida limitada 4
- Los esteroides pueden enmascarar infecciones subyacentes que requieren tratamiento específico 1
Enfoque Correcto para Fiebre en Pacientes Paliativos
Evaluación Según Expectativa de Vida
Para pacientes con expectativa de años:
- Identificar y tratar causas reversibles: infecciones, obstrucción intestinal, eventos del SNC, retención urinaria 1
- Considerar estudios diagnósticos apropiados según objetivos de cuidado 1
Para pacientes con expectativa de meses a semanas:
- Evaluar si las intervenciones son consistentes con los objetivos de cuidado del paciente 1
- Priorizar manejo sintomático sobre diagnóstico extensivo 1
- Considerar hidratación IV en casa si apropiado 1
Para pacientes en fase de muerte activa (días):
- Enfocarse exclusivamente en control de síntomas y confort 1
- Evitar intervenciones invasivas innecesarias 1
- Proporcionar educación y apoyo a la familia 1
Manejo Sintomático de Fiebre Sin Esteroides
- Antipiréticos convencionales (acetaminofén, AINEs si no contraindicados)
- Medidas físicas de confort (compresas tibias, ambiente fresco)
- Hidratación según objetivos de cuidado y estado del paciente 1
Trampa Común a Evitar
No prescribir dexametasona empíricamente para "mejorar el estado general" o fiebre sin una indicación específica basada en evidencia. Esta práctica expone al paciente a efectos adversos significativos sin beneficio demostrado 1, 4, 5. Si se considera dexametasona, debe ser para una indicación específica (fatiga severa, obstrucción intestinal, edema cerebral, náuseas refractarias) con dosis y duración definidas, y con plan de descontinuación si no hay respuesta en 3-5 días 1.
Consideraciones de Dosificación Si Se Usa Dexametasona
Cuando está indicada para síntomas específicos (NO fiebre):
- Vía oral/IV: 0.5-9 mg/día para condiciones menos severas; dosis mayores para condiciones severas 3
- Vida media: 4 horas; aclaramiento corporal total 3.5 ml/min/kg 6
- Siempre reducir gradualmente en lugar de suspender abruptamente para prevenir insuficiencia suprarrenal 2, 3
- Monitorear efectos adversos continuamente, especialmente delirio en pacientes vulnerables 4