What are the criteria for maintaining palliative care in an elderly patient with advanced cancer?

Criterios de Mantenimiento de Cuidados Paliativos

Los cuidados paliativos deben mantenerse mediante reevaluación continua enfocada en control adecuado de síntomas, reducción del distrés del paciente y familia, optimización de la calidad de vida, y alineación constante con las metas personales del paciente hasta el momento de la muerte. 1

Criterios Fundamentales para el Mantenimiento

Los criterios para mantener cuidados paliativos se organizan en dominios específicos que requieren evaluación continua:

Control de Síntomas Físicos

• Evaluación sistemática del dolor utilizando escalas validadas, documentando intensidad, localización, calidad y factores que lo exacerban o alivian 2
• Monitoreo de síntomas no relacionados con dolor incluyendo disnea, anorexia, caquexia, náusea, vómito, constipación, fatiga, debilidad, alteraciones del sueño, sedación y delirium 1
• Uso de instrumentos validados para la detección sistemática de síntomas, lo cual mejora la frecuencia de detección y tratamiento 2
• Manejo de síntomas refractarios que no pueden controlarse adecuadamente a pesar de esfuerzos agresivos para identificar terapia tolerable que no comprometa la conciencia 1

Evaluación del Distrés Psicosocial y Espiritual

• Screening de ansiedad, depresión y distrés existencial usando instrumentos validados, con particular atención a puntajes de distrés >4 1
• Evaluación de las cuatro dimensiones del sufrimiento: física, psicológica, social y espiritual 2
• Valoración de la carga del cuidador, capacidad de afrontamiento y sistemas de soporte 2
• Identificación de distrés espiritual o existencial no resuelto que requiera intervención especializada 1

Alineación con Metas y Expectativas Personales

• Reevaluación regular de las metas del paciente y su familia, reconociendo que estas pueden cambiar a través de los diferentes marcos temporales (años-meses, meses-semanas, semanas-días) 1
• Clarificación continua de las metas de tratamiento y preferencias sobre calidad versus duración de vida 1
• Evaluación de la comprensión del paciente sobre su enfermedad y pronóstico, ya que 69% de pacientes con cáncer pulmonar avanzado y 81% con cáncer colorrectal avanzado creen incorrectamente que la quimioterapia paliativa puede curarlos 2
• Determinación del estilo de toma de decisiones del paciente y familia para facilitar congruencia entre las metas del paciente y las expectativas familiares 1

Evaluación Funcional y Pronóstica

• Documentación del estado funcional con medidas objetivas (ECOG ≥3, Karnofsky ≤50) como indicadores de estar en el último año de vida 1
• Aplicación de la "pregunta sorpresa": "¿Se sorprendería si este paciente fallece en los próximos 6 meses?" para guiar la intensidad de las intervenciones 2, 3
• Identificación de indicadores pronósticos como hipercalcemia, metástasis del sistema nervioso central, delirium, síndrome de vena cava superior, compresión medular, caquexia, derrames malignos, falla hepática o renal 1

Planificación Anticipada de Cuidados

• Revisión y actualización regular de directivas anticipadas, especialmente con la progresión de la enfermedad 2
• Documentación del estado de código (DNR/DNI) y preferencias sobre intervenciones que prolongan la vida versus cuidado enfocado en confort 2
• Designación de representante de atención médica y documentación de poder notarial 2
• Discusión sobre el lugar preferido de muerte, ya que el hogar y el hospicio son las ubicaciones más deseadas para la mayoría de los pacientes 2

Criterios Específicos por Expectativa de Vida

Pacientes con Años a Meses de Vida

• Determinar cuánta información desea conocer el paciente y cuánto debe compartirse con la familia 1
• Proporcionar guía anticipatoria sobre qué esperar en los próximos meses y sobre el proceso de morir 1
• Asistir al paciente en revisar y revisar prioridades de vida, resolver asuntos pendientes, y poner en orden asuntos financieros y personales 1

Pacientes con Meses a Semanas de Vida

• Intensificar la preparación del paciente y familia para la muerte 1
• Educación sobre el proceso de morir tanto para pacientes como familias 1
• Guiar a las familias a través del duelo anticipatorio 1
• Asegurar que las necesidades y metas del paciente y familia respecto al proceso de morir sean respetadas 1

Pacientes Moribundos (Semanas a Días)

• Hacer arreglos para asegurar que el paciente no muera solo a menos que sea su preferencia 1
• Planificación para asegurar continuidad del cuidado y referencias apropiadas 1
• Manejo de síntomas refractarios con consideración de sedación paliativa cuando sea necesario 1

Indicadores para Consulta con Especialista en Cuidados Paliativos

Criterios Basados en el Paciente

• Opciones de tratamiento limitadas o enfermedad avanzada progresiva 1
• Alto riesgo de control inadecuado del dolor o síntomas no relacionados con dolor refractarios 1
• Historia de trastorno psiquiátrico significativo o efectos adversos a múltiples intervenciones paliativas 1
• Admisiones inesperadas a UCI o deterioro funcional rápido 1
• Deterioro cognitivo o barreras de comunicación que complican el cuidado 1, 2
• Solicitudes repetidas de muerte acelerada 1

Criterios Psicosociales

• Limitaciones del cuidador familiar o soporte social inadecuado 1
• Discordia familiar o relaciones intensamente dependientes 1
• Limitaciones financieras o acceso limitado al cuidado 1
• Distrés espiritual o existencial no resuelto 1
• Pérdidas múltiples recientes o no resueltas 1

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar las discusiones de cuidados paliativos hasta que el paciente esté muriendo activamente o las opciones de tratamiento estén agotadas, ya que la integración temprana (dentro de 8 semanas del diagnóstico de enfermedad avanzada) mejora los resultados 2
• No asumir que los pacientes comprenden su pronóstico sin verificación explícita 2
• No omitir la discusión de metas de cuidado en favor de saltar directamente al manejo de síntomas, ya que comprender las metas del paciente debe guiar todas las intervenciones 2
• No pasar por alto la evaluación de la carga del cuidador, ya que los cuidadores tienen alto riesgo de distrés físico y psicológico 2
• No reducir la dosis de opioides al final de la vida únicamente por disminución de la presión arterial, frecuencia respiratoria o nivel de conciencia cuando sea necesario para el manejo adecuado de síntomas 4

Frecuencia de Reevaluación

• Screening en cada visita para síntomas no controlados, distrés moderado a severo, y cambios en las metas del paciente 1, 3
• Reevaluación continua con modificación de estrategias según la progresión de la enfermedad hasta la muerte del paciente 1
• Intervalos regulares para revisión de directivas anticipadas y estado de código, especialmente con cambios en el estado clínico 2