Is an inferior wall myocardial infarction diagnosed solely with an electrocardiogram?

Diagnóstico del Infarto de Cara Inferior

No, el infarto de miocardio de cara inferior NO se diagnostica únicamente con el electrocardiograma; el diagnóstico requiere la integración de historia clínica, ECG, y biomarcadores cardíacos (troponinas o CK-MB), aunque el ECG es la herramienta inicial más importante para guiar el tratamiento de reperfusión urgente. 1

Componentes Diagnósticos Esenciales

El diagnóstico del infarto agudo de miocardio, incluyendo el de cara inferior, se basa en tres pilares fundamentales:

1. Historia Clínica

• Dolor torácico severo que dura más de 20 minutos y no responde a nitroglicerina 1
• Irradiación al cuello, mandíbula inferior o brazo izquierdo 1
• En ancianos, las presentaciones pueden ser atípicas: fatiga, disnea, mareo o síncope 1
• Signos de activación autonómica: palidez, sudoración, hipotensión o pulso estrecho 1

2. Electrocardiograma (ECG)

• Debe obtenerse lo más pronto posible, pero rara vez es completamente normal incluso en etapas tempranas 1
• Para infarto de cara inferior: elevación del segmento ST ≥1 mm en dos derivaciones contiguas de miembros inferiores (II, III, aVF) 1
• El ECG puede ser equívoco en las primeras horas, y en algunos infartos comprobados nunca muestra las características clásicas de elevación del ST y ondas Q nuevas 1
• Se requieren ECGs repetidos y comparación con registros previos 1

3. Biomarcadores Cardíacos

• Troponinas o CK-MB elevadas confirman necrosis miocárdica 1
• Punto crítico: NO se debe esperar los resultados de biomarcadores para iniciar terapia de reperfusión si hay elevación del ST en el ECG 1
• Los biomarcadores pueden ser útiles en casos con bloqueo de rama izquierda del haz 1

Evaluaciones Complementarias Importantes

Derivaciones Adicionales del ECG en Infarto Inferior

• En TODO paciente con evidencia de isquemia/infarto de cara inferior, se deben registrar las derivaciones V3R y V4R para detectar infarto del ventrículo derecho 2
• Elevación del ST ≥1 mm en V4R es diagnóstica de infarto ventricular derecho, lo cual aumenta la mortalidad del 6% al 25-30% 2
• Estas derivaciones deben obtenerse lo antes posible porque la elevación del ST persiste por menos tiempo que en las derivaciones inferiores 2
• Derivaciones posteriores (V7-V9) pueden identificar extensión posterior 1

Ecocardiografía Bidimensional

• Útil cuando el ECG no es diagnóstico 1
• Las anormalidades del movimiento de la pared regional ocurren en segundos después de la oclusión coronaria, antes de la necrosis 1
• Un ecocardiograma normal tiene valor predictivo negativo del 95-98% para excluir infarto agudo 1
• Sin embargo, las anormalidades del movimiento de la pared NO son específicas del infarto agudo (pueden ser por isquemia, infarto antiguo, stunning o hibernación) 1
• Excelente para diagnosticar otras causas de dolor torácico: disección aórtica, derrame pericárdico, embolismo pulmonar 1

Gammagrafía de Perfusión Miocárdica

• Un gammagrama de perfusión con tecnecio-99m normal en reposo excluye efectivamente un infarto mayor 1
• Un gammagrama anormal no es diagnóstico de infarto agudo a menos que se sepa que previamente era normal 1

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Paciente con sospecha de infarto inferior (dolor torácico, factores de riesgo)

   • Obtener ECG de 12 derivaciones inmediatamente 1
   • Agregar derivaciones V3R, V4R obligatoriamente 2

2. Si hay elevación del ST ≥1 mm en II, III, aVF:

   • Iniciar terapia de reperfusión inmediatamente SIN esperar biomarcadores 1
   • Tomar muestras para troponinas/CK-MB pero no retrasar tratamiento 1
   • Evaluar V3R/V4R para infarto ventricular derecho (cambia manejo hemodinámico) 2

3. Si el ECG es equívoco o no diagnóstico:

   • Repetir ECG cada 15-30 minutos 1
   • Obtener biomarcadores cardíacos 1
   • Considerar ecocardiografía urgente (valor predictivo negativo 95-98%) 1
   • Comparar con ECGs previos si están disponibles 1

4. Si historia, ECG y biomarcadores no son diagnósticos:

   • El paciente puede proceder de manera segura a prueba de esfuerzo para investigar enfermedad coronaria subyacente 1

Advertencias Críticas

Limitaciones del ECG Solo

• El ECG frecuentemente es equívoco en las primeras horas 1
• Algunos infartos comprobados nunca muestran elevación del ST o ondas Q 1
• No hay signos físicos individuales diagnósticos de infarto 1

Importancia del Infarto Ventricular Derecho

• Ocurre en una proporción significativa de infartos inferiores y aumenta dramáticamente la mortalidad 2
• Requiere manejo específico: precaución con nitratos, diuréticos, y mantenimiento de la precarga 2
• La elevación del ST en V3R/V4R es altamente específica pero transitoria, por lo que debe buscarse tempranamente 2

Depresión del ST Precordial Izquierdo

• En pacientes con infarto inferior, la depresión del ST en derivaciones precordiales izquierdas (V4-V6) predice enfermedad coronaria multivaso con valor predictivo del 65% 3
• Estos pacientes tienen mayor incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva y requieren estrategias de revascularización más extensas 3