Bradicardia Extrema y Nitroglicerina en Síndrome Coronario Agudo
Contraindicación Absoluta
La nitroglicerina está contraindicada en bradicardia extrema (<50 lpm) porque puede empeorar la bradicardia y precipitar colapso cardiovascular al reducir aún más el gasto cardíaco ya comprometido. 1
Mecanismo Fisiopatológico
La contraindicación se basa en múltiples mecanismos hemodinámicos peligrosos:
Reducción del Gasto Cardíaco
- La nitroglicerina causa vasodilatación venosa que reduce la precarga (presión de llenado ventricular izquierdo), disminuyendo el retorno venoso al corazón 1, 2
- En pacientes con bradicardia extrema (<50 lpm), el gasto cardíaco ya está comprometido debido a la frecuencia cardíaca baja 1, 3
- La fórmula del gasto cardíaco (Gasto Cardíaco = Frecuencia Cardíaca × Volumen Sistólico) demuestra que cuando la frecuencia es baja, cualquier reducción adicional del volumen sistólico por disminución de precarga puede ser catastrófica 4
Paradoja Bradicárdica
- La hipotensión inducida por nitroglicerina puede acompañarse de bradicardia paradójica en lugar de la taquicardia compensatoria esperada 2, 4
- Este fenómeno se observó en estudios donde pacientes desarrollaron hipotensión severa y bradicardia simultáneas sin el aumento inicial esperado de frecuencia cardíaca 4
- En siete episodios documentados, la presión de llenado ventricular izquierdo disminuyó simultáneamente con bradicardia e hipotensión, sin respuesta taquicárdica compensatoria 4
Riesgo de Asistolia
- Se han reportado casos de bradicardia severa progresando a asistolia después de administración de nitroglicerina, incluso en pacientes sin infarto agudo 5
- Esta respuesta es impredecible y puede ocurrir con cualquier forma de nitroglicerina (sublingual, intravenosa, tópica) 5
Guías Clínicas Específicas
Criterios de la American Heart Association
Las guías de 2010 establecen contraindicaciones absolutas para nitroglicerina en síndrome coronario agudo: 1
- Bradicardia extrema: <50 lpm
- Hipotensión: PAS <90 mmHg o ≥30 mmHg por debajo del basal
- Taquicardia: >100 lpm en ausencia de insuficiencia cardíaca
- Infarto ventricular derecho
Confirmación por Otras Guías
- La European Society of Cardiology confirma que la bradicardia es contraindicación para nitroglicerina en eventos coronarios agudos 1
- Las guías enfatizan que en síndrome coronario agudo se debe reducir la poscarga sin aumentar la frecuencia cardíaca, pero tampoco permitir bradicardia que comprometa el gasto cardíaco 1
Consideraciones Clínicas Adicionales
Situaciones de Alto Riesgo
- Infarto inferior con extensión a ventrículo derecho: Estos pacientes son dependientes de precarga y la nitroglicerina puede causar compromiso hemodinámico catastrófico 1, 3
- Siempre realizar ECG de derivaciones derechas en infarto inferior antes de administrar nitroglicerina, ya que hasta 50% pueden tener afectación ventricular derecha 3
Monitoreo Requerido
- La administración de nitroglicerina en cualquier forma requiere monitoreo hemodinámico cuidadoso, especialmente en las primeras 24 horas del infarto agudo 4
- La respuesta de hipotensión-bradicardia puede ocurrir incluso sin evidencia de infarto inferior o ventricular derecho 5
Alternativas Terapéuticas
Para pacientes con síndrome coronario agudo y bradicardia extrema que requieren manejo de dolor o hipertensión: 1
- Labetalol: Puede usarse si hay hipertensión asociada, aunque con precaución en bradicardia 1
- Morfina: 2-4 mg IV para dolor isquémico sin los efectos hemodinámicos profundos de nitroglicerina 6
- Urapidil: Alternativa para manejo de hipertensión en isquemia miocárdica 1
Errores Comunes a Evitar
- No administrar nitroglicerina reflexivamente por dolor torácico sin verificar frecuencia cardíaca y presión arterial 1, 3
- No asumir que la bradicardia se corregirá con la vasodilatación de nitroglicerina; puede empeorar paradójicamente 4, 5
- No ignorar la bradicardia relativa: Incluso frecuencias de 50-60 lpm pueden ser problemáticas si el paciente normalmente es taquicárdico 4