Contraindicación de Nitroglicerina en Síndrome Coronario Agudo con Taquicardia o Bradicardia Extrema
La nitroglicerina está contraindicada en síndrome coronario agudo con taquicardia extrema (>100 lpm) porque puede precipitar hipotensión severa y empeorar la isquemia miocárdica, mientras que en bradicardia extrema (<50 lpm) puede causar hipotensión paradójica con bradicardia adicional que compromete aún más el gasto cardíaco. 1, 2
Mecanismo Fisiopatológico en Taquicardia
La taquicardia en el contexto de síndrome coronario agudo compromete el suministro de oxígeno miocárdico a través de dos mecanismos críticos:
Reducción del tiempo de llenado diastólico: La taquicardia acorta la diástole, que es cuando las arterias coronarias reciben su flujo sanguíneo principal, empeorando la isquemia 1
Aumento de la demanda de oxígeno: La frecuencia cardíaca elevada incrementa el consumo miocárdico de oxígeno en un corazón ya comprometido 1
Efecto vasodilatador de la nitroglicerina: Al reducir la precarga y poscarga sin control de la frecuencia cardíaca, la nitroglicerina puede desencadenar hipotensión severa que reduce aún más la perfusión coronaria 1, 3
Recomendaciones de Guías Clínicas para Taquicardia
La American Heart Association establece que el uso de nitratos está absolutamente contraindicado en pacientes con taquicardia >100 lpm en ausencia de insuficiencia cardíaca. 1, 2
La European Society of Cardiology refuerza esta recomendación, estableciendo que en eventos coronarios agudos, la reducción de poscarga debe lograrse sin aumentar la frecuencia cardíaca 1
Los betabloqueadores son el tratamiento de primera línea para reducir la frecuencia cardíaca y la demanda de oxígeno miocárdico sin comprometer la precarga en pacientes con síndrome coronario agudo y taquicardia 1
Si se considera necesario usar nitroglicerina en presencia de taquicardia, debe añadirse un betabloqueador simultáneamente 1
Mecanismo Fisiopatológico en Bradicardia
La nitroglicerina puede inducir hipotensión acompañada de bradicardia paradójica, un fenómeno bien documentado que empeora la angina de pecho:
La hipotensión inducida por nitroglicerina puede acompañarse de bradicardia paradójica y aumento de la angina de pecho 3
Estudios clásicos han documentado siete episodios de hipotensión arterial sistémica severa simultánea con bradicardia absoluta o relativa en pacientes que recibieron nitroglicerina dentro de las primeras 24 horas del infarto agudo de miocardio 4
En estos casos, la presión de llenado ventricular izquierdo disminuyó simultáneamente, y no se observó aumento inicial de la frecuencia cardíaca antes del desarrollo de bradicardia 4
Recomendaciones de Guías Clínicas para Bradicardia
La American Heart Association recomienda evitar la nitroglicerina en pacientes con bradicardia extrema, definida como frecuencia cardíaca <50 lpm, debido al riesgo de empeorar la bradicardia. 2, 5
La bradicardia preexistente combinada con hipotensión inducida por nitroglicerina puede resultar en un gasto cardíaco críticamente bajo (Gasto Cardíaco = Frecuencia Cardíaca × Volumen Sistólico) 2
Casos reportados muestran que algunos pacientes desarrollaron bloqueo cardíaco de tercer grado horas después de la administración de nitroglicerina, requiriendo terapia con marcapasos 6
Consideraciones de Seguridad Adicionales
Otras contraindicaciones absolutas que deben considerarse simultáneamente:
Presión arterial sistólica <90 mmHg o ≥30 mmHg por debajo del valor basal 1, 2, 5
Infarto ventricular derecho: Contraindicación absoluta debido a la dependencia crítica de precarga adecuada para mantener el llenado ventricular izquierdo, con riesgo de hipotensión catastrófica 1, 2, 5
Uso de inhibidores de fosfodiesterasa-5 (sildenafil dentro de 24 horas, tadalafil dentro de 48 horas) 2
Alternativas Terapéuticas
Cuando la nitroglicerina está contraindicada:
Betabloqueadores: Primera línea para taquicardia en síndrome coronario agudo, reducen la frecuencia cardíaca y la demanda de oxígeno 1
Morfina: Puede usarse para alivio del dolor cuando los nitratos están contraindicados 1
Terapia de reperfusión urgente (angioplastia o fibrinólisis): Proporciona el alivio más efectivo al abordar la isquemia subyacente 1
Advertencias Críticas
La hipotensión sistémica inadvertida es la complicación potencial más grave de la terapia con nitroglicerina en infarto agudo de miocardio 5, 3
No existe un predictor consistente para identificar qué pacientes están en riesgo de desarrollar el síndrome de bradicardia e hipotensión severa 6
El monitoreo hemodinámico cuidadoso es esencial durante la administración de nitroglicerina sublingual o intravenosa en pacientes con infarto agudo de miocardio 3, 4