La anemia crónica NO predispone directamente a sangrados, pero SÍ empeora significativamente el sangrado cuando existe un defecto hemostático subyacente
La anemia crónica en sí misma no causa sangrado espontáneo en pacientes con función plaquetaria y coagulación normales, pero actúa como un factor de riesgo modificable que amplifica el sangrado en pacientes con trastornos plaquetarios o defectos de hemostasia primaria. 1
Mecanismo Fisiopatológico: Cómo la Anemia Facilita el Sangrado
La anemia altera la hemostasia primaria a través de un mecanismo reológico específico:
La reducción de la masa eritrocitaria disminuye la marginación plaquetaria hacia la superficie endotelial, lo que resulta en menos plaquetas en contacto con el endotelio vascular donde se necesitan para la hemostasia. 1
Los eritrocitos normalmente ocupan la columna central del flujo sanguíneo, empujando las plaquetas hacia la periferia del vaso donde pueden adherirse al endotelio lesionado. Cuando hay menos eritrocitos, este efecto mecánico se pierde. 1
Este defecto reológico solo se vuelve clínicamente significativo cuando existe un trastorno hemostático concomitante (trombocitopenia, disfunción plaquetaria, enfermedad de von Willebrand). 1
Poblaciones en Mayor Riesgo de Sangrado Inducido por Anemia
Los pacientes con mayor riesgo de sangrado relacionado con anemia son aquellos con defectos hemostáticos preexistentes:
Pacientes con neoplasias hematológicas donde coexisten anemia y trombocitopenia por la enfermedad o efectos mielotóxicos del tratamiento. 1
Pacientes con insuficiencia renal que presentan trombocitopatía urémica más anemia hipoproliferativa. 1
Pacientes con trastornos hereditarios o adquiridos de hemostasia primaria (síndrome de Bernard-Soulier, enfermedad de von Willebrand) con pérdida crónica de sangre y anemia ferropénica secundaria. 1
Pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria (HHT) donde el sangrado crónico causa anemia ferropénica severa, pero la anemia no es la causa del sangrado sino su consecuencia. 2
Evidencia de Asociación entre Anemia y Sangrado en Pacientes Hospitalizados
En pacientes médicos hospitalizados, la anemia como motivo de ingreso se asocia con riesgo aumentado de sangrado:
La anemia como razón de admisión hospitalaria tiene una asociación moderada con riesgo de sangrado (OR 5.15; IC 95% 2.45-10.81), con evidencia de certeza moderada. 2
La hemoglobina baja (<13 g/dL en hombres, <11.5 g/dL en mujeres) se asocia con sangrado (OR 2.33; IC 95% 1.04-5.22) en pacientes hospitalizados. 2
Sin embargo, esta asociación puede estar confundida porque estos pacientes frecuentemente reciben tromboprofilaxis sin estratificación adecuada del riesgo de sangrado, lo que puede sobrestimar la asociación. 2
Implicaciones Clínicas: Corrección de la Anemia para Reducir Sangrado
En pacientes con defectos hemostáticos primarios, la corrección de la anemia puede mejorar los resultados de sangrado:
La corrección de la anemia mejora la hemostasia primaria al restaurar la marginación plaquetaria normal, respaldado por modelos animales, ensayos clínicos y experiencia clínica. 1
En pacientes con síndrome coronario agudo y anemia aguda o crónica, la transfusión para alcanzar hemoglobina ≥10 g/dL puede ser razonable para reducir eventos cardiovasculares (recomendación 2b, nivel de evidencia B-R), aunque la evidencia es limitada. 2
En pacientes con dispositivos de asistencia circulatoria mecánica, la anemia se asocia con morbilidad y mortalidad significativas, pero la transfusión debe dirigirse solo a pacientes sintomáticos para evitar aloinmunización. 2
Contexto Importante: La Anemia como Consecuencia, No Causa
Es fundamental distinguir que en la mayoría de los casos clínicos, la anemia es consecuencia del sangrado crónico, no su causa:
En HHT, la anemia ferropénica severa resulta del sangrado crónico por telangiectasias, y el tratamiento se enfoca en reposición de hierro (oral o intravenoso) y control del sangrado con terapias sistémicas. 2
La anemia de enfermedad crónica no se debe principalmente a falta de hierro disponible, sino a producción alterada de eritropoyetina y respuesta disminuida de progenitores eritroides por citoquinas inflamatorias. 3
La anemia tiene múltiples causas (pérdida sanguínea, destrucción eritrocitaria, producción disminuida, maduración defectuosa), y el enfoque debe ser identificar y tratar la causa subyacente. 4, 5, 6
Trampa Clínica Crítica a Evitar
No confundir correlación con causalidad: La presencia de anemia en un paciente que sangra no significa que la anemia causó el sangrado. En la mayoría de los casos, el sangrado causó la anemia. La excepción importante es cuando existe un defecto hemostático subyacente donde la anemia amplifica el riesgo de sangrado por el mecanismo reológico descrito. 1