What are the etiology, clinical presentation, diagnosis, and treatment of hydroelectrolytic and acid-base disturbances in pediatric patients?

Alteraciones Hidroelectrolíticas y Ácido-Básicas en Pediatría

Trastornos del Sodio

Hipernatremia

La hipernatremia (Na >145 mmol/L) en pediatría es frecuentemente iatrogénica, especialmente en recién nacidos de muy bajo peso, resultando del reemplazo inadecuado de pérdidas transepidérmicas de agua, ingesta insuficiente de agua o exceso de sodio durante la fase de transición. 1

Etiología

• Pérdidas transepidérmicas de agua no reemplazadas adecuadamente en prematuros 1
• Ingesta inadecuada de agua 1
• Aporte excesivo de sodio (puede ser inadvertido) 1
• Diabetes insípida (osmolalidad urinaria <200 mOsm/kg con sodio sérico elevado) 2

Cuadro Clínico

• Evaluación del estado de hidratación y volumen intravascular 1
• Hipovolemia sintomática en casos severos 1
• Alteraciones neurológicas si la corrección es demasiado rápida 1

Diagnóstico

• Sodio sérico >145 mmol/L 1
• Evaluación del volumen intravascular y estado de hidratación 1
• Osmolalidad sérica y urinaria para diferenciar causas 2
• En sospecha de diabetes insípida: osmolalidad urinaria <200 mOsm/kg con osmolalidad sérica elevada es patognomónica 2

Tratamiento

• Basado en la etiología identificada mediante evaluación del volumen intravascular 1
• En hipovolemia sintomática: reemplazo del volumen plasmático 1
• Velocidad de corrección: 10-15 mmol/L/24 horas para prevenir edema cerebral, convulsiones y daño neurológico 1
• Evitar corrección rápida que puede inducir edema cerebral 1

Hiponatremia

Los estados hiponatrémicos (Na <135 mmol/L) reflejan sobrecarga de agua absoluta o relativa con pool de sodio reducido, normal o aumentado, requiriendo evaluación clínica del líquido extracelular y medición de sodio urinario para guiar el tratamiento. 1

Etiología

• Sobrecarga de agua con pérdida de peso postnatal inadecuada o ganancia de peso 1
• Depleción de sodio con pérdida de peso adecuada o falla en el crecimiento 1
• Depleción primaria de sodio frecuente en prematuros <34 semanas por reabsorción tubular deficiente 1
• Efectos secundarios de medicamentos (cafeína, diuréticos) 1
• Diarrea aguda (hiponatremia en 56% de casos, frecuentemente asociada con hipokalemia) 3, 4

Cuadro Clínico

• Evaluación del líquido extracelular (componente intra y extravascular) 1
• Exceso de líquido extracelular sugiere sobrecarga de agua 1
• Contracción del líquido extracelular sugiere depleción de sodio 1
• Historia de anemia aguda o deshidratación postnatal 1

Diagnóstico

• Sodio sérico <135 mmol/L 1
• Sodio urinario (uNa) <20 mmol/L sugiere depleción de sodio 1
• uNa >20 mmol/L con oliguria sugiere insuficiencia renal aguda 1
• Evaluación del peso corporal y composición corporal 1

Tratamiento

• Debe basarse en las causas subyacentes identificadas 1
• Correcciones de hiponatremia severa más rápidas que 48-72 horas se asocian con riesgo aumentado de mielinólisis pontina 1
• En pacientes con diarrea: la hiponatremia y la hipokalemia se asocian significativamente con mortalidad 3
• Monitoreo estrecho en pacientes con estados edematosos (insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico) que tienen capacidad alterada para excretar agua libre y sodio 1

Trastornos del Potasio

Hiperkalemia

La hiperkalemia (K >6 mmol/L) puede ocurrir con o sin excreción renal alterada de potasio, y la hiperkalemia no oligúrica debe ser verificada en etapas tempranas. 1

Etiología

• Hiperkalemia temprana sin oliguria ni ingesta de potasio 1
• Insuficiencia renal aguda 5
• Acidosis metabólica severa 5

Tratamiento

• Si K inicial <3.3 mmol/L: retrasar insulina y reemplazar potasio agresivamente primero para prevenir arritmias cardíacas fatales 6, 7
• Métodos de rutina: agonistas beta inhalados, insulina, dextrosa 10% 5
• Monitoreo de laboratorio y clínico estrecho en unidad de cuidados intensivos pediátricos 5

Hipokalemia

La hipokalemia es común en diarrea (46% de casos), frecuentemente aislada (14%) o asociada con hiponatremia (26%), y se asocia significativamente con mortalidad. 3

Tratamiento

• Una vez asegurada la función renal, incluir 20-30 mEq/L de potasio en líquidos IV hasta que el paciente tolere suplementación oral 6
• Mantener potasio sérico 4-5 mEq/L durante tratamiento de cetoacidosis diabética 6

Trastornos Ácido-Básicos

Acidosis Metabólica

La acidosis metabólica está presente en 94% de pacientes con cetoacidosis diabética donde se realiza gasometría, y en 59.5% de niños con diarrea y deshidratación. 6, 3, 4

Etiología en Pediatría

• Cetoacidosis diabética (pH venoso <7.3, bicarbonato <15 mEq/L) 6
• Diarrea aguda con deshidratación 3, 4
• Acidosis hiperclorémica asociada con solución salina 0.9% 1
• Trastornos mixtos ácido-básicos dependientes del estado de hidratación 8

Clasificación de Severidad en Cetoacidosis Diabética

• Leve: pH venoso 7.25-7.30, bicarbonato 15-18 mEq/L, estado mental alerta 6
• Moderada: pH venoso 7.00-7.24, bicarbonato 10-15 mEq/L, estado mental somnoliento 6
• Severa: pH venoso <7.00, bicarbonato <10 mEq/L, asociada con mayor morbilidad y mortalidad 6

Diagnóstico

• Criterios para cetoacidosis diabética: glucosa >250 mg/dL, pH venoso <7.3, bicarbonato sérico <15 mEq/L, cetonuria o cetonemia moderada 6
• Calcular brecha aniónica: [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-]), debe ser >10-12 mEq/L en cetoacidosis 6
• Medición directa de β-hidroxibutirato en sangre es preferida sobre método de nitroprusiato 6
• Gasometría venosa adecuada para monitoreo después del diagnóstico inicial (pH venoso típicamente 0.03 unidades menor que arterial) 6

Tratamiento de Cetoacidosis Diabética

Esquema de Tratamiento:

1. Reanimación con líquidos:

   • Iniciar solución salina isotónica (0.9%) a 15-20 mL/kg/hora para restaurar volumen circulatorio 6, 7
   • Reemplazo total de líquidos debe corregir déficits estimados en 24 horas 6

2. Manejo de potasio:

   • Verificar potasio sérico antes de iniciar insulina 7
   • Si K <3.3 mEq/L: retrasar insulina y reemplazar potasio agresivamente 6, 7
   • Una vez K <5.5 mEq/L con gasto urinario adecuado: agregar 20-30 mEq/L de potasio a líquidos IV 6

3. Terapia con insulina:

   • Iniciar infusión IV continua de insulina regular a 0.1 unidades/kg/hora sin bolo inicial 6, 7
   • Meta: descenso de glucosa de 50-75 mg/dL por hora 6, 7
   • Si glucosa no cae 50 mg/dL en primera hora: duplicar velocidad de infusión cada hora 6

4. Adición de dextrosa:

   • Cuando glucosa plasmática cae a 250 mg/dL: agregar dextrosa 5-10% a líquidos IV mientras se continúa infusión de insulina 6, 7
   • Esto previene hipoglucemia y permite que insulina elimine cetonas 6, 7

5. Monitoreo:

   • Extraer sangre cada 2-4 horas para medir electrolitos, glucosa, BUN, creatinina, osmolalidad, pH venoso y β-hidroxibutirato 6, 7
   • pH venoso y brecha aniónica pueden seguirse para monitorear resolución de acidosis 6

6. Criterios de resolución:

   • Glucosa <200 mg/dL 6, 7
   • pH venoso >7.3 6, 7
   • Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L 6, 7
   • Brecha aniónica ≤12 mEq/L 6, 7

7. Transición a insulina subcutánea:

   • Administrar insulina basal subcutánea 2-4 horas antes de suspender insulina IV para prevenir hiperglucemia de rebote 6, 7

Consideraciones Especiales

• No usar terapia con bicarbonato excepto si pH <6.9 6, 7
• Monitorear estrechamente para edema cerebral, especialmente con reanimación con líquidos excesivamente agresiva 6
• No discontinuar insulina IV cuando glucosa se normaliza, ya que la cetoacidosis tarda más en resolverse que la hiperglucemia 6, 7

Acidosis Metabólica en Diarrea

Tratamiento

• Corrección gradual de deshidratación y electrolitos 5
• La edad ≤12 meses y ausencia de vómito se asocian con acidosis metabólica 4
• Monitoreo estrecho de laboratorio y clínico 5

Monitoreo en Nutrición Parenteral

En lactantes y niños alimentados parenteralmente, las concentraciones de electrolitos séricos y peso se monitorean diariamente los primeros días de tratamiento, luego los intervalos se adaptan según el estado clínico y estabilidad del paciente. 1

Parámetros a Monitorear

• Estado clínico del paciente 1
• Peso corporal y estimación de composición corporal 1
• Concentraciones de electrolitos sanguíneos y estado ácido-básico 1
• Balance de líquidos y electrolitos (implica medición de gasto urinario, gravedad específica u osmolaridad urinaria, y concentraciones de electrolitos urinarios) 1
• Hematocrito y nitrógeno ureico en sangre 1

Manejo de Pérdidas Hidroelectrolíticas

• Ranitidina IV es eficiente en reducir pérdidas de agua-electrolitos en síndrome de intestino corto, indicada cuando administración enteral es imposible o ineficiente 1
• Infusión continua de ranitidina a dosis menor es más eficiente que infusión intermitente 1
• Estabilidad de ranitidina en bolsas de nutrición parenteral establecida a dosis de 10-15 mg/kg/día 1

Fluidos Intravenosos de Mantenimiento

Las soluciones isotónicas son preferidas para fluidos IV de mantenimiento en niños para prevenir hiponatremia, con tasa de corrección de sodio de 10-15 mmol/L/24 horas recomendada para hipernatremia. 1

Consideraciones Importantes

• Pacientes con estados edematosos (insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis, síndrome nefrótico) tienen capacidad alterada para excretar agua libre y sodio, con riesgo de sobrecarga de volumen e hiponatremia 1
• Administrar solución salina isotónica a tasas de mantenimiento típicas probablemente será excesivo en estos pacientes 1
• Pacientes recibiendo ciertos medicamentos tienen riesgo particularmente alto de hiponatremia: desmopresina, antiepilépticos (carbamazepina), agentes quimioterapéuticos (ciclofosfamida IV, vincristina) 1