What methods are used for cervical dilation prior to hysteroscopy?

Dilatación Cervical para Histeroscopia

Recomendación Principal

Para la dilatación cervical antes de histeroscopia operatoria, use misoprostol vaginal 200 mcg administrado 8 horas antes del procedimiento, ya que proporciona dilatación cervical efectiva con menos efectos adversos que dosis mayores. 1

Algoritmo de Decisión para Preparación Cervical

Pacientes que NO requieren preparación cervical rutinaria:

• Mujeres premenopáusicas sometidas a histeroscopia diagnóstica simple 2
• Pacientes sin factores de riesgo para dilatación difícil 3

Pacientes que SÍ requieren preparación cervical:

• Histeroscopia operatoria: Todas las pacientes se benefician de preparación cervical 4, 2
• Pacientes posmenopáusicas: Considerar preparación, aunque la eficacia del misoprostol puede ser limitada 3
• Pacientes con terapia previa con análogos de GnRH: Definitivamente requieren preparación cervical 3
• Nulíparas o con antecedentes de dilatación cervical difícil: Preparación recomendada 5

Protocolo Específico de Misoprostol

Dosis y Vía de Administración:

• Dosis óptima: 200 mcg vía vaginal 1
• Tiempo de administración: 8 horas antes del procedimiento 1, 5
• Sitio de colocación: Fondo de saco posterior vaginal 5

Evidencia Comparativa de Dosis:

Un estudio randomizado doble ciego de 2018 comparó 200 mcg versus 400 mcg de misoprostol vaginal y demostró que ambas dosis son igualmente efectivas para dilatación cervical (tiempo de dilatación y dificultad operatoria similares), pero la dosis de 200 mcg tiene significativamente menos efectos adversos (58.8% vs 85.3%, p=0.015), especialmente dolor abdominal (50% vs 73.5%, p=0.046). 1

Resultados Esperados con Misoprostol:

• Dilatación cervical: 50% de pacientes alcanzan 7-8 mm, 15% >8 mm 4
• Reducción de dilatación mecánica adicional: Solo 10% requiere dilatación adicional versus 55% sin misoprostol 4
• Tiempo operatorio: 75% de procedimientos ≤10 minutos versus 30% sin preparación 4
• Diámetro cervical promedio: 7.5-7.6 mm 5

Alternativa: Laminaria

Las tiendas de laminaria son igualmente efectivas que misoprostol para dilatación cervical (diámetro cervical 7.6 mm, tiempo de dilatación 51.4 segundos), pero el misoprostol es superior en términos de facilidad de aplicación, costo reducido, y aceptabilidad del paciente. 5

Cuándo Considerar Laminaria:

• Pacientes con contraindicaciones absolutas para prostaglandinas 5
• Cuando se requiere dilatación cervical predecible y no hay urgencia temporal 5

Manejo de Efectos Adversos del Misoprostol

Efectos Adversos Comunes:

• Dolor abdominal: Efecto adverso más frecuente (50-73.5% según dosis) 1
• Náuseas, diarrea, sangrado, fiebre: Significativamente más frecuentes que placebo 2

Punto Crítico:

A pesar de los efectos adversos moderados, ningún estudio reportó retrasos operatorios por efectos adversos, y todos los pacientes reportaron el procedimiento como tolerable sin necesidad de medicación adicional. 1

Técnica de Dilatación Mecánica (Cuando se Requiere)

Si se necesita dilatación mecánica adicional durante el procedimiento:

Instrumentos Recomendados:

• Comenzar con: Buscador de orificio cervical (os finder) 6
• Dilatadores progresivos: Usar el dilatador más pequeño posible 6
• Opciones: Dilatador de sonido plástico de uso único, o set de dilatadores metálicos progresivos (ej. dilatador uterino Pratt 13/15 o set de dilatadores cervicales mini) 6

Dilatación Objetivo:

• Histeroscopia diagnóstica: Típicamente 3 mm 6
• Histeroscopia operatoria: 3-5 mm dependiendo del instrumento 6

Anestesia Local (Si se Requiere Dilatación Mecánica)

Opciones de Anestesia Tópica/Local:

• Crema EMLA 5 mL (lidocaína 2.5%/prilocaína 2.5%) aplicada en cérvix y canal cervical: inicio en 5-7 minutos 6
• Spray de lidocaína al 10% en cérvix y canal: inicio en 3 minutos 6
• Mepivacaína 10 mL de 20 mg/mL a través de catéter de hidrosonografía: inicio en 2 minutos 6

Advertencias Importantes

Limitaciones de la Evidencia:

Una revisión sistemática y metaanálisis de 2011 concluyó que no hay evidencia suficiente para recomendar el uso rutinario de misoprostol antes de cada histeroscopia, y su uso debe reservarse para casos seleccionados, ya que la falta de beneficio serio no se debe a error tipo II. 2

Interpretación Clínica:

Esta recomendación conservadora se refiere al uso indiscriminado en todas las histeroscopias. La evidencia más reciente (2024) y el consenso clínico apoyan firmemente su uso en histeroscopia operatoria y pacientes de alto riesgo para dilatación difícil. 4