Epiglotitis: Resumen Clínico Completo
Etiología
La epiglotitis es causada principalmente por infección bacteriana, siendo Haemophilus influenzae tipo B históricamente el patógeno más común, aunque con la vacunación HiB, otros organismos como Streptococcus también están implicados. 1, 2, 3
- Los hemocultivos identifican el organismo causal en aproximadamente 21% de los casos (2 de 14 cultivos positivos para H. influenzae tipo B y 1 para Streptococcus mitis en una serie) 2
- La infección resulta en inflamación y edema de la epiglotis y estructuras supraglóticas vecinas, incluyendo los pliegues ariepiglóticos 3, 4
- Desde la introducción de la vacuna HiB, la incidencia en adultos está aumentando mientras que en niños ha disminuido dramáticamente 3
Cuadro Clínico
La presentación clásica incluye inicio súbito de dolor de garganta severo, odinofagia (deglución dolorosa) y progresión potencialmente rápida hacia obstrucción de la vía aérea, constituyendo una emergencia médica que amenaza la vida. 5, 6, 7
Síntomas Cardinales:
- Dolor de garganta severo y disfagia están presentes en 100% de los casos 2
- Odinofagia severa (dolor intenso al tragar) 6, 7
- Fiebre y taquicardia son los signos más comunes 2
Signos de Obstrucción Inminente:
- Voz apagada o ronca 7, 3
- Babeo (drooling) 7, 3
- Posición de trípode (paciente sentado inclinado hacia adelante) 8, 3
- Estridor inspiratorio 3
Diferencias Importantes entre Adultos y Niños:
- En adultos, la dificultad respiratoria puede estar ausente inicialmente, presente solo en 65% de los casos, haciendo el diagnóstico más difícil 2
- El curso clínico en adultos tiende a ser más variable y a veces más leve que en niños 1
- Sin embargo, la mortalidad en adultos permanece en aproximadamente 7%, significativamente mayor que el 1% en población pediátrica con manejo agresivo 6, 1
Diagnóstico
La visualización directa por laringoscopia es el estándar de oro para el diagnóstico, mostrando una epiglotis inflamada, edematosa y de color rojo cereza. 6, 1
Métodos Diagnósticos Recomendados:
Laringoscopia Flexible con Anestesia Tópica:
- Puede realizarse de forma segura en pacientes despiertos como parte de la evaluación inicial 2
- En una serie de 12 pacientes sometidos a laringoscopia flexible despierta, no hubo complicaciones asociadas con el procedimiento 2
- Permite visualización directa de la epiglotis inflamada sin precipitar obstrucción 2
Hemocultivos:
- Son la muestra diagnóstica preferida debido al riesgo de precipitar obstrucción de la vía aérea durante el examen directo 6, 8
- Deben obtenerse inmediatamente para identificar el organismo causal 5, 8
Radiografía Lateral de Cuello:
- Tiene gran utilidad pero menor sensibilidad que la visualización directa 1
- Muestra el signo clásico del "pulgar" (epiglotis engrosada) 1
- Sin embargo, las radiografías NO deben reemplazar ni posponer el aseguramiento de la vía aérea 3
- De valor limitado según algunas series 2
Precauciones Críticas Durante el Diagnóstico:
NUNCA intentar examinar la garganta con un depresor lingual, ya que esto puede precipitar obstrucción completa de la vía aérea de forma súbita. 5, 6, 8
- El American College of Physicians recomienda explícitamente EVITAR el hisopado de garganta para cultivos en pacientes con sospecha de epiglotitis 8
- Resistir la tentación de obtener cultivos faríngeos debido al riesgo de desencadenar oclusión súbita de la vía aérea 6, 8
Hallazgos Diagnósticos Específicos
Visualización Directa:
- Epiglotis inflamada, edematosa y de color rojo cereza 6
- Edema de estructuras supraglóticas circundantes 3, 4
- Inflamación de pliegues ariepiglóticos 4
Hallazgos de Laboratorio:
- Hemocultivos positivos en aproximadamente 21% de casos 2
- Cultivos de garganta (cuando se obtienen de forma segura) positivos en 25% de casos 2
- Leucocitosis y marcadores inflamatorios elevados 2
Hallazgos Radiológicos:
- Signo del "pulgar" en radiografía lateral de cuello (epiglotis engrosada) 1
- Engrosamiento de tejidos blandos supraglóticos 1
Tratamiento
El manejo inmediato de la epiglotitis requiere discusión inmediata con especialistas para intervención de emergencia de la vía aérea, siendo la oxigenación el objetivo primario. 5, 8
Manejo Inicial de la Vía Aérea:
Posicionamiento del Paciente:
- Mantener al paciente en posición vertical e inclinado hacia adelante si está consciente para optimizar la permeabilidad de la vía aérea 8
- NO forzar al paciente a posición supina 8
- Proporcionar oxígeno suplementario humidificado 8
Preparación para Vía Aérea Difícil:
- Preparar equipo de vía aérea difícil con personal apropiado, incluyendo dispositivos supraglóticos, videolaringoscopio y equipo para cricotiroidotomía de emergencia 5, 8
- Tener disponible inmediatamente equipo de videolaringoscopio si está disponible 5, 8
- Seguir un enfoque estructurado similar a algoritmos de vía aérea difícil con planes para intubación fallida 5, 8
Decisión de Intubación:
- En adultos, el manejo profiláctico de la vía aérea no es necesariamente indicado debido a la naturaleza más variable de la presentación 1
- La severidad del cuadro clínico debe guiar al médico en su enfoque 1
- 23% de pacientes adultos requirieron intubación endotraqueal (3 de forma electiva, 1 de emergencia) 2
- Cuando se requiere intubación, debe realizarse en ambiente controlado con equipo de vía aérea difícil disponible 1, 2
Esquemas de Tratamiento Antibiótico:
Todos los pacientes deben recibir antibióticos intravenosos inmediatamente después de obtener hemocultivos. 3, 4
Esquema Antibiótico Empírico:
Cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) como primera línea 3, 4
- Ceftriaxona: 1-2 g IV cada 12-24 horas en adultos
- Cefotaxima: 1-2 g IV cada 6-8 horas en adultos
Alternativa en caso de alergia a betalactámicos:
- Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg IV cada 24 horas) 3
Duración del tratamiento: 7-10 días, ajustando según cultivos y respuesta clínica 3, 4
Manejo en Unidad de Cuidados Intensivos:
Todos los pacientes con epiglotitis deben ser admitidos a la unidad de cuidados intensivos para monitoreo estrecho, independientemente de si requieren intubación inmediata. 3
- Discusión inmediata con intensivista y transferencia rápida a UCI 5, 8
- Monitoreo continuo de la vía aérea ya que la obstrucción puede desarrollarse rápidamente 2
- Atención cuidadosa a la vía aérea en ambiente controlado de cuidados intensivos 1
Medidas de Soporte:
- Oxígeno suplementario humidificado 8
- Hidratación intravenosa 3
- Antipiréticos y analgésicos según necesidad 3
- Corticosteroides (aunque su beneficio es controversial) 3
Errores Comunes a Evitar
El error más crítico es intentar examinar la garganta con depresor lingual, lo cual puede precipitar obstrucción completa de la vía aérea. 5, 8
Otros Errores Importantes:
- No preparar equipo de vía aérea difícil antes de intentar intubación puede llevar a complicaciones significativas 5
- Retrasar la discusión con especialistas en vía aérea (otorrinolaringólogo, anestesiólogo o intensivista) 3
- Obtener radiografías que retrasen el aseguramiento de la vía aérea cuando está indicado 3
- Subestimar la severidad en adultos por ausencia de dificultad respiratoria inicial 2
- No admitir al paciente a UCI para monitoreo estrecho 3
Reconocimiento de Deterioro:
- Cualquier sospecha clínica de epiglotitis justifica un enfoque agresivo hasta que se descarte o el paciente esté recuperándose bien 1
- Los síntomas respiratorios e hipoxemia deben motivar discusión inmediata con intensivista 5
- La progresión puede ser rápida e impredecible, requiriendo vigilancia constante 2