Artritis Reumatoide: Guía Integral
Definición
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica crónica y progresiva que afecta principalmente las articulaciones sinoviales, caracterizada por inflamación simétrica que conduce a la destrucción progresiva del cartílago y hueso. 1, 2
- La AR se manifiesta típicamente como poliartritis simétrica con inflamación articular, especialmente en manos y pies, aunque cualquier articulación apendicular puede verse afectada 1
- Los pacientes experimentan rigidez matutina que dura 1 hora o más 1, 3
- Las manifestaciones extraarticulares incluyen nódulos subcutáneos, enfermedad pulmonar intersticial, vasculitis y enfermedad inflamatoria ocular, que son marcadores de enfermedad severa 1
Epidemiología
A nivel mundial, aproximadamente el 1% de la población está afectada, con mayor prevalencia en personas de ascendencia europea o asiática. 1
- La edad típica de inicio es alrededor de los 55 años 1
- La prevalencia aumenta considerablemente con la edad, afectando aproximadamente al 6% de la población blanca mayor de 65 años 1
- En Estados Unidos, el riesgo de por vida de desarrollar AR es del 3.6% en mujeres y 1.7% en hombres 1
- Existe evidencia de que el riesgo de desarrollar AR ha aumentado en años recientes, al menos en mujeres 1
- La AR afecta a más del 1.5% de la población mundial, con mayor porcentaje en mujeres que en hombres 4
Fisiopatología
La AR resulta del proceso autoinmune que caracteriza la enfermedad, con inflamación principalmente en las articulaciones sinoviales. 3
- La enfermedad se caracteriza por inflamación crónica de las articulaciones sinoviales que conduce a la erosión progresiva del cartílago y hueso 2
- Los estudios de asociación del genoma completo han explorado nuevos loci genéticos subyacentes a enfermedades autoinmunes comunes, incluida la AR 4
- El descubrimiento reciente de alelos de riesgo ha permitido definir perfiles de riesgo genético en pacientes con AR 4
- Existe evidencia emergente de que los pacientes con AR experimentan una etapa preclínica caracterizada por cambios inmunológicos e inflamatorios antes de desarrollar la enfermedad 5
Factores de Riesgo
Factores de Riesgo Extralaborales
Los principales factores de riesgo no ocupacionales incluyen edad, género, genética y exposición ambiental. 6
- Edad: La prevalencia aumenta significativamente con la edad, especialmente después de los 55 años 1
- Género: Las mujeres tienen el doble de riesgo que los hombres (3.6% vs 1.7% de riesgo de por vida) 1
- Genética: Múltiples loci genéticos están asociados con susceptibilidad a AR 4
- Tabaquismo: Es un factor de riesgo ambiental establecido 6
- Contaminantes del aire: Contribuyen al riesgo de desarrollar AR 6
Factores de Riesgo Laborales
La exposición ocupacional es un factor de riesgo reconocido para el desarrollo de AR. 6
- La evidencia disponible menciona exposición ocupacional como factor de riesgo, aunque no especifica industrias particulares 6
- Los trabajos que requieren uso intensivo de las manos y articulaciones pequeñas pueden tener mayor impacto en la progresión de la discapacidad 1
Industrias con Mayor Prevalencia/Incidencia
La evidencia proporcionada no especifica industrias particulares con mayor prevalencia o incidencia de AR. Sin embargo, basándose en el conocimiento médico general, las ocupaciones con exposición a sílice (minería, construcción) y trabajos que requieren movimientos repetitivos de manos tienen mayor asociación.
Diagnóstico
Criterios de Clasificación
La clasificación de "AR definitiva" se basa en la presencia confirmada de sinovitis en al menos 1 articulación, ausencia de diagnóstico alternativo que explique mejor la sinovitis, y una puntuación de 6 o más en 4 dominios individuales. 1
Los dominios de puntuación son:
- Número y sitio de articulaciones involucradas (0-5 puntos) 1
- Anormalidad serológica (0-3 puntos) 1
- Respuesta de fase aguda aumentada (0-1 punto) 1
- Duración de síntomas (0-1 punto) 1
Pruebas Serológicas
Debe ofrecerse la prueba de factor reumatoide en personas con sospecha de AR que tienen sinovitis. 1
- El anticuerpo anti-proteína citrulinada (ACPA) tiene alta especificidad (90%) y sensibilidad moderada (60%) para AR 1
- El factor reumatoide tiene especificidad considerablemente menor (70%), con sensibilidad comparable a ACPA, que aumenta a aproximadamente 80% con enfermedad prolongada 1
- Considere medir anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico en personas con sospecha de AR si son negativos para factor reumatoide y se está considerando terapia combinada 1
Criterios de Referencia Urgente
Refiera urgentemente para opinión especializada a cualquier persona con sospecha de sinovitis persistente de causa indeterminada, incluso si las pruebas de sangre muestran respuesta de fase aguda normal o factor reumatoide negativo, especialmente si: 1, 7
- Las articulaciones pequeñas de manos o pies están afectadas 1
- Más de una articulación está afectada 1
- Ha habido un retraso de 3 meses o más entre el inicio de síntomas y la búsqueda de atención médica 1
Manejo
Principios de Tratamiento
El tratamiento debe apuntar a alcanzar una meta de remisión o baja actividad de la enfermedad lo antes posible en cada paciente. 7
- El tratamiento debe ajustarse mediante monitoreo frecuente (cada 1-3 meses) hasta que se alcance la meta 7
- Los reumatólogos deben ser los principales responsables del cuidado de pacientes con AR, con decisiones de tratamiento basadas en toma de decisiones compartida entre paciente y médico 7
- La intervención oportuna y el diagnóstico preciso reducen la carga de la enfermedad y la progresión de la AR 1
- La expectativa actual es la abrogación completa de la actividad de la enfermedad y remisión o casi remisión como objetivos de tratamiento 1
Tratamiento Farmacológico
Primera Línea
El metotrexato (MTX) debe ser parte de la primera estrategia de tratamiento en pacientes con AR activa y debe iniciarse tan pronto como se haga el diagnóstico. 7
- El MTX permanece como el DMARD más comúnmente prescrito y es el estándar por el cual se miden las terapias nuevas y emergentes 2
- Cuando el MTX está contraindicado o no se tolera, considere leflunomida, sulfasalazina u oro inyectable como DMARDs alternativos de primera línea 7
Glucocorticoides
Las dosis bajas a moderadamente altas de glucocorticoides agregadas a la terapia con DMARD proporcionan beneficio como tratamiento inicial a corto plazo. 7
- Los glucocorticoides deben reducirse gradualmente tan rápido como sea clínicamente factible 7
Terapias Biológicas
Si no se logra el objetivo de tratamiento con la primera estrategia de DMARD y están presentes factores de mal pronóstico, considere agregar un DMARD biológico. 7
- Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab) son típicamente los primeros agentes biológicos utilizados y deben combinarse con MTX 7
- Si falla un primer inhibidor de TNF, considere otro inhibidor de TNF, abatacept, rituximab o tocilizumab 7
- Para AR severa refractaria o cuando los biológicos están contraindicados, considere azatioprina, ciclosporina A o, en casos excepcionales, ciclofosfamida 7
Ajuste de Tratamiento
Considere reducir gradualmente los DMARDs biológicos en pacientes que logran remisión persistente, especialmente si se combinan con un DMARD sintético. 7
- En casos de remisión sostenida a largo plazo, puede considerarse la reducción cautelosa de la dosis de DMARD sintético 7
Manejo No Farmacológico
La educación del paciente sobre fisiopatología de la enfermedad, habilidades de autogestión y principios de protección articular mejora los resultados de salud y la función física. 7
- La terapia ocupacional proporciona beneficios a través de instrucción en protección articular y prescripción de dispositivos de asistencia, ortesis y férulas 7
- Los programas de ejercicio dinámico que incorporan tanto ejercicio aeróbico como entrenamiento de resistencia progresiva mejoran la condición física y la fuerza sin exacerbar la actividad de la enfermedad 7
- Un enfoque multidisciplinario que involucra reumatólogos, enfermeras, terapeutas físicos y ocupacionales, y psicólogos optimiza los resultados 7
Manejo de Síntomas Inflamatorios vs Mecánicos
Es crucial distinguir entre síntomas inflamatorios y mecánicos, ya que requieren enfoques de manejo diferentes. 3
Síntomas Inflamatorios
- El objetivo principal es lograr remisión clínica, definida como la ausencia de signos y síntomas de actividad inflamatoria significativa de la enfermedad 3
- La actividad de la enfermedad debe medirse regularmente (mensualmente para actividad alta/moderada, cada 3-6 meses para actividad baja/remisión) 3
- El tratamiento debe ajustarse al menos cada 3 meses hasta que se alcance el objetivo 3
Síntomas Mecánicos
- Los síntomas mecánicos a menudo requieren enfoques diferentes enfocados en soporte físico y rehabilitación 3
- Los enfoques no farmacológicos incluyen modalidades térmicas (calor o frío) para alivio del dolor 3
- Las técnicas de protección articular para reducir el estrés en articulaciones afectadas son importantes 3
- El uso apropiado de férulas, ortesis o aparatos ortopédicos para articulaciones afectadas puede ayudar 3
- Los dispositivos de asistencia para reducir la tensión durante actividades diarias son útiles 3
Trampas Clínicas Comunes
No distinguir entre síntomas inflamatorios y mecánicos puede llevar a elecciones de tratamiento inapropiadas. 3
- Enfocarse únicamente en el control inflamatorio sin abordar los síntomas mecánicos puede dejar a los pacientes con limitaciones funcionales no resueltas 3
- Pasar por alto la importancia de la evaluación regular de la actividad de la enfermedad puede llevar a ajustes de tratamiento subóptimos 3
- Descuidar la importancia de intervenciones no farmacológicas para síntomas mecánicos 3
Prevención
Los esfuerzos actuales se centran en predecir la transición de la fase preclínica a la AR clínica y en estudios dirigidos a prevenir el inicio de AR en individuos en riesgo. 5
- La identificación temprana de individuos en riesgo es crucial 5
- La cesación del tabaquismo es una medida preventiva importante dado su papel como factor de riesgo establecido 6
- La reducción de exposición a contaminantes del aire y ocupacionales puede disminuir el riesgo 6
Carga Laboral de la Enfermedad (Discapacidad y Mortalidad)
Impacto en la Capacidad Laboral
La AR es una causa común de discapacidad, con más de un tercio de los pacientes experimentando eventualmente discapacidad laboral debido a la enfermedad. 1
- La pérdida de capacidad para mantener el empleo comienza temprano después del inicio de la enfermedad: 80% de los pacientes están trabajando a los 2 años, y 68% están trabajando a los 5 años 1
- El manejo agresivo temprano ha resultado en mejora en el funcionamiento del paciente y calidad de vida, reducción en condiciones comórbidas y supervivencia mejorada 1
- Los resultados han mejorado globalmente, con más pacientes capaces de trabajar y menos necesidad de cirugía reconstructiva articular que en décadas previas 1
Mortalidad
La esperanza de vida se acorta de 3 a 5 años, especialmente en pacientes con enfermedad extraarticular y aquellos que desarrollan efectos adversos graves relacionados con el tratamiento. 1
- Las complicaciones graves incluyen infecciones, tumores y toxicidad gastrointestinal de medicamentos usados para tratar AR 1
- Los objetivos principales a largo plazo del tratamiento son prevenir la destrucción articular y prevenir comorbilidades de la enfermedad y el tratamiento, incluyendo enfermedad cardíaca y osteoporosis 1
Complicaciones que Aumentan la Carga
Muchas complicaciones pueden seguir si la enfermedad no se aborda, incluyendo daño articular permanente que requiere artroplastia, vasculitis reumatoide y síndrome de Felty que requiere esplenectomía. 6
Vigilancia Dirigida
Monitoreo de Actividad de la Enfermedad
Las medidas compuestas de actividad de la enfermedad deben usarse para determinar el estado absoluto de actividad clínica de la enfermedad, ya que son más sensibles a cambios en la actividad de la enfermedad que las evaluaciones individuales. 1
- La actividad de la enfermedad debe medirse regularmente: mensualmente para actividad alta/moderada, cada 3-6 meses para actividad baja/remisión 3
- El cuidado impulsado por modificación agresiva del tratamiento para lograr objetivos basados en una puntuación compuesta de actividad de la enfermedad es esencial 1
Vigilancia de Comorbilidades
La vigilancia debe incluir monitoreo de comorbilidades relacionadas con la enfermedad y el tratamiento, particularmente enfermedad cardíaca, osteoporosis, infecciones y malignidades. 1
- Los pacientes con manifestaciones extraarticulares requieren vigilancia más estrecha debido al mayor riesgo de mortalidad 1
- El monitoreo de efectos adversos del tratamiento, incluyendo toxicidad gastrointestinal, infecciones y tumores, es crucial 1
Evaluación Funcional
El control inflamatorio se monitorea a través de medidas compuestas validadas de actividad de la enfermedad, mientras que los síntomas mecánicos se evalúan a través de medidas de capacidad funcional y calidad de vida. 3
- Las intervenciones mecánicas se vuelven cada vez más importantes a medida que la enfermedad progresa y el daño articular se acumula 3